1、第十六章 肝功能不全,病理(bngl)生理学教研室黄丽君,第一页，共五十八页。,机体(jt)可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。,肝功能不全,各种(zhn)病因,肝脏细胞(xbo)严重损害,代谢、分泌、合成、解毒、免疫功能发生严重障碍,肝功能不全的晚期称肝功能衰竭,第二页，共五十八页。,第四节 肝性脑病（hepatic encephalopathy),第三页，共五十八页。,概念、分类、分期 发病(f bng)机制 常见诱因 防治原则,第四页，共五十八页。,一、概念、分类与分期1、概念：肝性脑病：继发于严重肝病的一系列神经精神综合征。2、分类：根据毒物物质是否(sh fu)
2、经过肝脏处理可分为内源性和外源性。,第五页，共五十八页。,6,第六页，共五十八页。,第七页，共五十八页。,3、分期第一期（前驱期）：轻微的性格改变和行为改变；少数人可出现扑翼样震颤；脑电图大多数正常。第二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。精神症状比较明显，精神错乱、睡眠障碍、行为失常，扑翼样震颤极易引出并波及大关节。生理反射亢进，脑电图可异常。第三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，常有神志不清(shn zh b qn)和幻觉木僵，扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高，病理反射（+），脑电图异常。第四期（昏迷期）：完全丧失神志，不能唤醒。,第八页，共五十八页。,肝性脑病各期的临床表
3、现,性格(xngg)、行为改变,扑翼样震颤(zhn chn),精神失常、意识(y sh)障碍,昏迷,第九页，共五十八页。,概念、分类、分期 发病机制 常见诱因 防治(fngzh)原则,第十页，共五十八页。,二、发病机制(jzh)氨中毒学说假性神经递质学说氨基酸失衡学说-氨基丁酸学说.,第十一页，共五十八页。,正常(zhngchng)血氨,正常血氨：59 mol/L生成清除血氨的来源(liyun)与去路：,第十二页，共五十八页。,血氨的来源与去路：肠道细菌 门静脉1.肠道食物蛋白(dnbi)NH3 尿素 肾脏排出 2.肌肉收缩时其中腺苷酸分解可产NH33.肾,鸟氨酸循环(xnhun),肝,第十三
4、页，共五十八页。,氨的生成(shn chn)与清除示意图,氨基酸,尿素(nio s),鸟氨酸循环(xnhun),肠,肌肉,血,肝,肾,NH3的生成 NH3的清除,第十四页，共五十八页。,1.血氨增高的原因（1）血氨清除不足肝功能障碍，肝内酶系统损害，使鸟氨酸循环受阻，NH3转变为尿素的过程障碍；肝细胞能量障碍，ATP供应减少，尿素合成减少；侧枝循环形成、门-体分流(fn li)术，使NH3绕过肝脏入血。,第十五页，共五十八页。,第十六页，共五十八页。,（2）血氨生成增多 肠道产氨增多：肝硬化时胃肠道功能紊乱，未消化的蛋白质增多，而细菌(xjn)生长活跃，产NH3增多。特别是上消化道出血和高蛋白
5、饮食。合并肝肾综合征时，血尿素弥散到胃肠道增多，产NH3增多肌肉震颤产生NH3,第十七页，共五十八页。,血氨升高(shn o)的原因,脑,清除(qngch)不足,生成(shn chn)增多,鸟氨酸循环,NH3,肠细菌,尿素氨基酸,尿素酶,尿素,第十八页，共五十八页。,2.氨对脑的毒性作用（1）干扰脑组织的能量代谢：主要(zhyo)是干扰葡萄糖生物氧化的正常进行。,第十九页，共五十八页。,1,4,2,3,6,5,第二十页，共五十八页。,NH3+a-酮戊二酸 NH3+谷氨酸 谷氨酰胺 消耗(xioho)a-酮戊二酸：ATP 消耗NADH：ATP 消耗ATP：ATP,NADH,ATP,第二十一页，共
6、五十八页。,22,兴奋性神经递质、抑制性神经递质,第二十二页，共五十八页。,(2)使脑内神经递质发生改变（谷氨酸、乙酰胆碱等兴奋性递质减少；谷氨酰胺、r-氨基丁酸等抑制性递质增多）1）氨抑制(yzh)丙酮酸氧化脱羧过程 丙酮酸 乙酰COA+胆碱 乙酰胆碱,NH3,第二十三页，共五十八页。,r-氨基丁酸转氨酶 3）r-氨基丁酸 琥珀酸,谷氨酸,NH3,2）NH3+谷氨酸 谷氨酰胺,第二十四页，共五十八页。,1,4,2,3,6,5,第二十五页，共五十八页。,K+,Na+,NH3,NH3,（3）氨对神经细胞膜的抑制作用 1）氨干扰神经细胞膜Na+-K+ATP酶活性，2）氨可与钾离子竞争(jngzhn
7、g)通过细胞膜上，细胞内缺钾。,第二十六页，共五十八页。,氨中毒(zhng d)学说总结:,尿素(nio s),AA,NH3,NH3,NH3,鸟AA,瓜AA,精AA,尿素(nio s),NH3,干扰能量代谢,改变神经递质,抑制神经细胞膜,脑,体循环,肝,肠,侧支循环,其它组织产NH3,第二十七页，共五十八页。,二、发病机制氨中毒学说(xu shu)假性神经递质学说氨基酸失衡学说-氨基丁酸学说.,第二十八页，共五十八页。,29,正常(zhngchng)神经递质：去甲肾上腺素 多巴胺,第二十九页，共五十八页。,1、假性神经递质的形成(xngchng)过程,第三十页，共五十八页。,肠,苯丙氨酸酪氨酸
8、,苯乙胺酪胺,苯乙胺,酪胺,单胺氧化酶,氧化(ynghu)分解,侧 枝 循 环,肝,血液(xuy),脑,酪胺,苯乙胺,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,-羟化酶,第三十一页，共五十八页。,正常(zhngchng)及假神经递质,去甲(q ji)肾上腺素,苯乙醇胺,多巴胺,羟苯乙醇胺,第三十二页，共五十八页。,2、假性神经递质的致病作用(zuyng),网状结构：位于中枢神经系统的中轴位置，对维持(wich)大脑皮层兴奋和醒觉有特殊作用。,第三十三页，共五十八页。,多巴胺去甲(q ji)肾上腺素,苯乙醇胺羟苯乙醇胺,脑干网状结构,觉醒(juxng),觉醒障碍(zhng i)嗜睡 昏迷,竞争,皮层,网状结构示意图
9、,生理,肝性脑病,第三十四页，共五十八页。,二、发病机制(jzh)氨中毒学说假性神经递质学说氨基酸失衡学说-氨基丁酸学说.,第三十五页，共五十八页。,正常(zhngchng)情况下血浆支链氨基酸(BCAA):亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 芳香族氨基酸(AAA):苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 BCAA/AAA=3-3.5。肝性脑病时 BCAA/AAA=0.6-1.2。,第三十六页，共五十八页。,1、氨基酸失衡的原因（1）肝功能障碍时,对胰岛素的灭活减少。胰岛素 肌肉分解、利用BCAA（2）肝功能障碍胰高血糖素灭活减少，胰高血糖素 组织蛋白分解代谢 使大量AAA 从肝脏(gnzng)和肌肉释放入血,BCA
10、A,AAA,第三十七页，共五十八页。,（一）氨基酸失衡(sh hn)的原因,肝功能障碍时，对胰岛素及胰高血糖素的灭活减少，特别是对胰高血糖素减少更明显。应激时胰高血糖素也会增高结果：胰岛素/胰高血糖素比例下降。体内分解代谢大于合成(hchng)代谢。组织蛋白分解代谢，使大量AAA从肝脏和肌肉释放入血。,第三十八页，共五十八页。,2.芳香族氨基酸增多的毒性作用(zuyng)支链氨基酸与芳香族氨基酸同一个载体,第三十九页，共五十八页。,支链氨基酸,芳香族氨基酸,苯丙氨酸,苯乙胺,苯乙醇胺,酪氨酸,芳香族氨基(nj)酸脱羧酶,酪胺,-羟化酶,羟苯乙醇胺,酪氨酸羟化酶,多巴,多巴胺,去甲(q ji)肾
11、上腺素,多巴脱羧酶,-羟化酶,色氨酸,5-羟色胺,血浆(xujing),色氨酸羟化酶,脑,苯丙氨酸羟化酶,血脑屏障,第四十页，共五十八页。,二、发病机制(jzh)氨中毒学说假性神经递质学说氨基酸失衡学说-氨基丁酸学说.,第四十一页，共五十八页。,1、-氨基丁酸增高的原因正常：血清(xuqng)GABA主要来源于肠道，由谷氨酸经肠道细菌脱羧酶催化形成，经门静脉入肝被清除。增高：肝功能障碍，清除减少；血脑屏障对-氨基丁酸的通透性增加。,第四十二页，共五十八页。,2、-氨基丁酸的受体增多3、-氨基丁酸毒性作用GABA-BZ受体是一个复合体包含 GABA受体 BZ受体 巴比妥类受体Cl-通道(tngd
12、o)故三种受体的配体有协同性非竞争性,第四十三页，共五十八页。,第四十四页，共五十八页。,第四十五页，共五十八页。,Cl-,第四十六页，共五十八页。,概念、分类、分期 发病(f bng)机制 常见诱因 防治原则,第四十七页，共五十八页。,1、消化道出血2、高蛋白饮食3、碱中毒4、感染细菌及其毒素加重肝实质损伤(snshng)体内分解代谢增强导致产氨增多及血浆氨基酸失衡5、肾功能障碍6、镇静剂,第四十八页，共五十八页。,概念(ginin)、分类、分期 发病机制 常见诱因 防治原则,第四十九页，共五十八页。,（一）消除(xioch)诱因1、防止上消化道大出血：避免饮食粗糙质硬。2、控制蛋白摄入量3
13、、纠正碱中毒4、防止便秘，以减少肠道有毒物质进入体内,第五十页，共五十八页。,（二）发病学治疗(zhlio)1、降低血氨口服肠道不吸收抗生素，如新霉素等抑制肠道细菌，减少产氨。口服乳果糖：一方面导泻，减少毒素产生和吸收。另一方面肠道PH，排氨增多。应用谷氨酸结合氨、精氨酸维持鸟氨酸循环，降低血氨。2、应用左旋多巴3、口服或注射支链氨基酸4、应用BZ受体拮抗剂,第五十一页，共五十八页。,病例(bngl):患者，男，48岁。不睡，有时大声哭叫，打骂家人，家人疑患者为精神病，要求住精神病科治疗。既往史：7年前发现有慢性肝炎。未愈。,第五十二页，共五十八页。,体检：极不合作,T37.90C，心率(xn
14、 l)96次/分，血压 90/60mmHg，肝病面容，巩膜、皮肤黄染，面部及上胸部有数个蜘蛛痣，大小鱼际发红，腹呈蛙腹状，腹壁静脉曲张，有明显移动性浊音，肝、脾触诊不满意，双下肢凹陷性水肿。,第五十三页，共五十八页。,实验室检查(jinch)：RBC 4.2 1012/L,Hb110g/L,WBC 5.0 109/L,分类正常，HBAg(+),血清胆红素65mmol/L 白蛋白14.4g/L 球蛋白39.6g/L 血氨140 g/dL。（正常值:3.4-17.1mmol/L 35-55g/L 20-30g/L 100 g/dl）,第五十四页，共五十八页。,住院当日突然呕血约150ml，血为暗红
15、色、有血块(xu kui)、经止血不再呕血，但病人出现意识模糊，言语错乱，继之昏迷。经乳果糖灌肠、静滴精氨酸，鼻饲左旋多巴，2天后神志恢复。给予足够热量，高维生素，低脂肪饮食，限制水、钠摄入量、病情逐渐稳定。,诊断(zhndun)？,肝性脑病,第五十五页，共五十八页。,第五节 肝肾(n shn)综合征（hepatorenal syndrome,HRS）,1、概念：是指肝硬化失代偿期或急性(jxng)重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭。2、发生机制：有效循环血量减少血管活性物质的作用,第五十六页，共五十八页。,肝功能衰竭(shuiji),腹水(fshu)胃肠出血利尿 腹腔放液,
16、血容量(rngling),肾血流量,GFR,肾血管收缩,交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素系统兴奋性,门脉高压,内脏血流,激肽释放酶 缓激肽,PGE2 ET TXA2LTs,内毒素,假性神经递质,功能性肾衰竭,肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图,第五十七页，共五十八页。,内容(nirng)总结,第十六章 肝功能不全。肝功能不全的晚期称肝功能衰竭。第一期（前驱期）：轻微的性格改变和行为改变。第三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，常有神志不清和幻觉木僵，扑翼样震颤仍可引出。合并肝肾综合征时，血尿素弥散到胃肠道增多，产NH3增多。消耗ATP：ATP。兴奋性神经递质、抑制性神经递质。(2)使脑内神经递质发生(fshng)改变。肝功能障碍时，对胰岛素及胰高血糖素的灭活减少，特别是对胰高血糖素减少更明显,第五十八页，共五十八页。,
