1、病 例 汇 报,吴长毅，王玉洁 2013.8.2,第一页，共二十五页。,一般(ybn)情况,患者女，67岁，153cm，50kg。主诉：发现肝占位20余天。诊断：肝占位病变，慢性乙型病毒性肝炎，肝炎性肝硬化，腹水(fshu)，高血压，2型糖尿病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，甲状腺术后拟行手术：腹腔镜探查，肝区段切除术,第二页，共二十五页。,现病史(bn sh),患者20天1月前于外院结肠镜检体检时B超提示“肝内实质性略强回声”，外院MRI提示“肝右叶小结节，动脉期肝右叶异常强化。长期乙型肝炎肝硬化病史，半年来轻度腹痛，伴腹胀、恶心，近1月加重，无呕吐、呕血、黑便，无腹泻(fxi)、纳差患者自发病
2、来，精神、饮食好，二便正常，体重减轻2kg。,第三页，共二十五页。,既往(j wn)史,30年前肺门淋巴结及颈部淋巴结结核病史，经规律(gul)抗结核治疗后痊愈慢性乙型病毒性肝炎病史20余年，规律监测肝功，无明显异常10余年行“甲状腺结节切除术”,第四页，共二十五页。,既往(j wn)史,糖尿病病史7年，药物控制不佳，1年前改为胰岛素皮下注射，空腹血糖控制于7mmol/L左右，餐后血糖9mmol/L,1月前查眼底血管未见异常高血压病史7年，最高160/90mmHg,未规律服药控制，平时血压140/75mmHg左右自诉冠心病多年，未行冠脉CT、冠脉造影(zoyng)等评估，平时服中药治疗，偶有胸
3、前区不适，近期无加重否认食物、药物过敏史,第五页，共二十五页。,体格检查,Bp140/80mmHg，HR 71bpm，T36.5发育正常，精神状态可，皮肤、巩膜无明显黄染头部后仰不受限，气管居中(jzhng)，无活动牙齿或义齿，张口度三指，马氏评分I级双肺呼吸音清晰，心脏听诊未及异常，双下肢无水肿,第六页，共二十五页。,血Rt：大致正常，Hb 127g/L 尿常规(chnggu)、便常规(chnggu)：大致正常 凝血功能：正常肾功能：正常肝功能：ALT 51，AST 32，ALB 43.3 T-Bil 27.3，D-Bil 7.8，TBA 39.9 生化：Glu 7,8，K 3,91，Na
4、143，Cl 105甲状腺功能：正常,实验室检查(jinch),第七页，共二十五页。,实验室检查(jinch),乙肝大三阳，病毒(bngd)复制活跃，有较强传染性,第八页，共二十五页。,胸片结果：心肺双膈未见明显异常(ychng)心电图：窦性心律，心率70次/分，正常心电图超声心动：心内结构大致正常，左室舒张功能减退，LVEF 76%腹部B超：肝形态大小正常，包膜完整，肝回声不均匀，肝右叶近膈顶端见高回声结节，大小1.41.2cm，少量腹水,辅助(fzh)检查,第九页，共二十五页。,第十页，共二十五页。,科室(ksh)会诊,心内科：运动平板(pngbn)试验，24小时动态心电图、心肌酶评估心功
5、能,完善颈部血管彩超,以达到按年龄预计可达到的最大心率或亚极量心率（85%-90%的最大心率）为负荷目标，运动中持续监测心电改变(gibin)阳性标准：运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下楔形压低大于等于0.1mV持续2分钟为运动试验阳性标准。,第十一页，共二十五页。,第十二页，共二十五页。,T,TnT 0.05ng/ml(0-0.1ng/ml),第十三页，共二十五页。,科室(ksh)会诊,内分泌科：调整胰岛素，三餐前诺和灵R 6u，睡前诺和灵N 4u，控制(kngzh)空腹5-7mmol/L,餐后10-5mmol/L,第十四页，共二十五页。,科室(ksh)会诊,危重(wi
6、zhng)医学科：术中维持出入量、呼吸循环平稳，术毕入ICU.,第十五页，共二十五页。,术前评估(pn)-心血管并发症风险,腹部手术高龄(golng)高血压，靶器官除心脏、肾、脑无明显受累-低风险心功能：3-4METS；左室舒张功能减退，LVEF 76%；总体评价-心功能II 级,第十六页，共二十五页。,术前评估-脑血管意外(ywi)风险,4%；79分：高危,3分,第十七页，共二十五页。,Child-Pugh肝脏疾病严重程度计分(j fn)与分级,第十八页，共二十五页。,麻醉(mzu)计划,麻醉方式：全身麻醉监测：ECG,NBP,SpO2,PETCO2直接动脉压、中心(zhngxn)静脉压、尿
7、量、出血量血气酸碱平衡、电解质、Hb、HCT、血糖体温其他：加温毯保温备血800ml，加温输血仪,第十九页，共二十五页。,麻醉(mzu)诱导,用药要求：缓慢给药、足够(zgu)的阿片类药物抑制喉镜刺激、根据反应及时给予血管活性药维持循环稳定舒芬太尼（0.5-1g/kg）20g依托咪酯（0.15-0.3mg/kg）10mg丙泊酚（1.0-2.5mg/kg）50mg 起顺苯磺阿曲库铵（0.1-0.2mg/kg）6mg备:艾司洛尔（1mg/kg）10-20mg/次去氧肾上腺素（10mg/250ml）40-100ug/次,第二十页，共二十五页。,麻醉(mzu)维持,舒芬太尼+七氟醚+异丙酚+顺苯磺阿曲
8、库铵术中血压维持于基础血压上升或下降20%，并避免(bmin)过快心率80bpm，维持适当收缩压，保障冠脉灌注，降低心肌氧耗调整呼吸参数，避免CO2潴留（较小潮气量kg*8ml/kg、快频率）术毕择机拔管，备ICU,第二十一页，共二十五页。,关注点,高龄气腹的耐受手术时间过长术中大出血术后苏醒延迟，术后认知(rn zh)功能障碍传染性疾病的预防感染,第二十二页，共二十五页。,术中管理(gunl)重点,药物选择简单，减少肝代谢(dixi)监测到位，及早发现问题预防应激，减少循环、呼吸负担，维持稳定,第二十三页，共二十五页。,Thank you,第二十四页，共二十五页。,内容(nirng)总结,病 例 汇 报。以达到按年龄预计可达到的最大心率或亚极量心率（85%-90%的最大心率）为负荷目标，运动中持续监测心电改变。阳性标准：运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下楔形压低大于等于0.1mV持续2分钟为运动试验阳性标准。危重医学科：术中维持出入量、呼吸循环平稳，术毕入ICU.。2分：低危，卒中风险4%。麻醉方式：全身(qun shn)麻醉。术后苏醒延迟，术后认知功能障碍。监测到位，及早发现问题,第二十五页，共二十五页。,
