1、第四篇 消化系统(xiohu xtng)疾病,第十六章,肝性脑病,（Hepatic Encephalopathy）,第一页，共四十六页。,讲授目的(md)和要求,1.掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则2.熟悉肝性脑病的病因、实验室检查(jinch)3.了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学说等）,第二页，共四十六页。,讲授(jingshu)主要内容,定义病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别(jinbi)诊断治疗,第三页，共四十六页。,严重(ynzhng)肝病,代谢(dixi)紊乱,主要(zhyo)临床表现,意识障
2、碍行为失常和昏迷,中枢神经系统功能失调,定 义,第四页，共四十六页。,肝性脑病,肝性昏迷(hnm),门体分流(fn li)性脑病,氮性脑病,亚临床(ln chun)或隐性肝性脑病,相关名称,第五页，共四十六页。,定 义,肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏迷（hepatic coma）。门体分流性脑病(porto-systemic encephalopathy，PSE)：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制亚临床或隐性肝性脑病（su
3、bclinical or latent HE）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测(jin c)才可作出诊断的肝性脑病,第六页，共四十六页。,病因和发病(f bng)机制,第七页，共四十六页。,肝硬化,肝癌(n i),重症病毒性肝炎(n yn),中毒(zhng d)性肝炎,药物性肝炎,急性肝功能衰竭,妊娠期急性脂肪肝,严重胆道感染,病 因,第八页，共四十六页。,高旦白饮食(ynsh),消化道出血(ch xi),低钾性碱中毒,感染(gnrn),便秘,缺氧,低血糖,镇静药使用不当,常见诱因,第九页，共四十六页。,第十页，共四十六页。,各种(zhn)原因,致肝脏(g
4、nzng)严重病变,肝脏解毒(ji d)功能减弱,侧支循环形成,两个主要的病理基础,第十一页，共四十六页。,神经毒素神经递质的变化(binhu)-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 假性神经递质学说 色氨酸,发病(f bng)机制,第十二页，共四十六页。,神经毒素-氨是促发HE最主要(zhyo)的神经毒素,一、氨的形成(xngchng)和代谢1、氨的形成胃肠道：谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生（谷氨酰胺 NH3+谷氨酸）血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解 大量弥散入血 随粪便排出 肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨骨骼肌和心
5、肌,NH4,NH3,H+,OH,+,第十三页，共四十六页。,2、氨的清除肝脏：鸟氨酸代谢循环(xnhun)形成尿素脑、肝、肾：-酮戊二酸+NH3 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨肺：血氨过高时，肺部呼出少量,第十四页，共四十六页。,二、肝性脑病时血氨增加的原因生成(shn chn)过多清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环,第十五页，共四十六页。,摄入过多的含氮食物低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性消化道出血：肠腔内血液分解成氨便秘：有利于毒性产物吸收
6、感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸(hx)中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担,相关(xinggun)诱因对血氨的影响,第十六页，共四十六页。,三、氨对中枢神经的毒性作用干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低(jingd)增加了脑对中性氨基酸如络氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取，这些物质对脑功能有抑制作用脑星形胶质细胞含有谷氨酸合成酶，可促进氨与谷氨酸合成谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能,第十七页，共四十六页。
7、,二、神经递质的变化(binhu),1.-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ）2.假性神经递质3.色氨酸,第十八页，共四十六页。,1.-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说(xu shu),大脑神经元表面GABA受体等组成(z chn)GABA/BZ复合体，调节氯离子通道,GABA,BZ,巴比妥类,任何受体激活(j hu)氯离子进入突触后神经元,神经传导抑制,氨的作用下，脑星形胶质细胞BZ受体表达上调,第十九页，共四十六页。,肝脏(gnzng)病变时,血中r-氨基丁酸(GABA)明显(mngxin)增多,血中GABA/BZ受体也明显(mngxin)增多,血中r-氨基丁酸是脑中主的抑制
8、性神经递质,与GABA/BZ受体结合后,Cl大量内流使神经细胞超极化。,神经递质及其受体,第二十页，共四十六页。,2.假性神经递质学说(xu shu),兴奋性神经递质,抑制性神经递质,去甲(q ji)肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸,-羟酪胺、苯乙醇胺,食物(shw)中酪氨酸、苯丙氨酸,酪胺 苯乙胺,脑组织-羟化酶,脱羧酶,肝对其清除发生障碍,第二十一页，共四十六页。,芳香(fngxing)氨基酸在肠道生成酪胺和苯乙胺,肝功能正常(zhngchng)时酪胺和苯乙胺被分解清除,肝脏病变(bngbin)时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织,形成羟酪胺和苯乙醇胺,与去甲肾上腺素竟争受体,神经递质
9、及其受体,第二十二页，共四十六页。,3.色氨酸,肝功能正常(zhngchng)色氨酸与白蛋白结合，不通过血脑屏障,肝病时白蛋白合成降低(jingd)其他物质对白蛋白竞争,游离(yul)色氨酸增多，通过血脑屏障,5-羟色胺5-羟吲哚乙酸,第二十三页，共四十六页。,氨基酸代谢不平衡(pnghng)学说,芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸BCAA/AAA：正常3 HE1胰岛素肌肉(jru)分解BCAABCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA脑内5-HT大脑抑制,第二十四页，共四十六页。,肝脏(gnzng)病变时,芳香(fngxing)氨基
10、酸分解减少,胰岛素降解(jin ji)减少,促进支链氨基酸进入肌肉组织,芳/支比例增高,使芳香更易进入脑组织,使脑中假性神经 递质 增多,支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道,氨基酸代谢失衡,第二十五页，共四十六页。,旦白在肠道分解(fnji),甲基硫醇,氨,短链脂肪酸,蛋氨酸在肠道分解(fnji),长链脂肪酸在肠道分解(fnji),毒素间的协同作用,第二十六页，共四十六页。,临床表现,性格(xngg)改变,行为(xngwi)失常,理解力减退(jintu),记忆力减退,计算力减退,定向力障碍,书写障碍,谵妄和狂躁,昏睡和昏迷,临床表现,第二十七页，共四十六页。,主要表现(bioxin)为高级
11、神经中枢的功能紊乱及运动神经反射异常（扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射）取决于：原有肝病的性质肝细胞损害的轻重缓急诱因,第二十八页，共四十六页。,第二十九页，共四十六页。,HE的临床(ln chun)分期,根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期I期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常II（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念(ginin)混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有
12、特征性改变,第三十页，共四十六页。,III期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态(zhungti)，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常IV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常 以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠,第三十一页，共四十六页。,急性(jxng)肝性脑病-急性肝功能衰竭表现慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流,原发肝病表现(bioxin),第三十二页，共四十六页。,扑翼样震颤(zhn chn),腱反亢进(kngjn)或消失,肌张力(zhngl)增高,锥体束征阳性
13、,体 征,第三十三页，共四十六页。,蜘蛛痣,腹水(fshu),肝掌,第三十四页，共四十六页。,HE的临床(ln chun)分类,急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿，颅内压。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。肝功能受损、明显PSS，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因亚临床型HE：不同(b tn)程度的肝功能受损、不同(b tn)程度PSS门体分流率、需神经心理测试,第三十五页，共四十六页。,实验室和其他(qt)检查,血氨：慢性HE多，急性多正
14、常脑电图检查：节律变慢，47次/秒的波或三相波，也有13次/秒的波诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）。SEP价值较大心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩 临界(ln ji)视觉闪烁频率,第三十六页，共四十六页。,诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun),主要诊断依据严重肝病和/或广泛门体分流精神(jngshn)错乱、昏睡或昏迷肝性脑病的诱因明显的肝功能损害或血氨增高扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病 鉴
15、别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别,第三十七页，共四十六页。,治 疗,一、消除诱因禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静(zhnjng)类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪及时控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排钾利尿和放腹水纠正水、电解质和酸碱平衡失调,第三十八页，共四十六页。,开始(kish)给无旦白高热量高维生素饮食,以碳水化合物和植物(zhw)旦白为好,饮 食 治 疗,第三十九页，共四十六页。,二、减少肠内有毒物的生成和吸收饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至4060g/d，以植物蛋白最好灌肠或导泻：清除肠内积食、积血 生理盐水(shngl
16、ynshu)或弱酸性溶液灌肠 33%硫酸镁3060ml导泻 乳果糖灌肠：首选抑制细菌生长：抗生素应用 乳果糖口服：3060g/d，分3次,第四十页，共四十六页。,三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸：1020g 鸟氨酸门冬氨酸：20g/d支键氨基酸GABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹(m dan)碱 氟马西平人工肝,第四十一页，共四十六页。,四、肝移植五、其他对症治疗纠正水、电解质和酸碱平衡失调保护(boh)脑细胞功能保持呼吸道通畅防治脑水肿,第四十二页，共四十六页。,预 后,诱因明确且易消除者预后(yhu)较好肝功能较好的门体性脑病预后较好肝功能差者预后较差暴发性肝功衰所致的HE预后最差,第四十三页，共四十六页。,复习(fx)思考题,1.肝性脑病的常见诱因有哪些？2.肝性脑病各期的临床特点。3.肝性脑病诊断的主要依据。4.肝性脑病的治疗原则。5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？6.肝昏迷治疗使用乳果糖(gutng)的机制是什么？,第四十四页，共四十六页。,病案(bng n)分析,男性、55岁、患乙型肝炎5年、近一年
