1、病毒性肝炎及预防(yfng)南方医科大学南方医院肝病中心 郭亚兵,第一页，共八十二页。,A E（HAV，HBVHEV）HGV?,TTV?粪口传播 HAV/HEV 仅急性感染 经血液体液、性接触(jich)、母婴垂直传播 HBV/HCV/HDV 急性或慢性,病 原 学 ETIOLOGY,第二页，共八十二页。,2006 CDC 报告(bogo),发病(f bng)数（排位）死亡数（排位）甲肝 68667（6）37乙肝 1109130（2）995（5）丙肝 70681（5）160,第三页，共八十二页。,全球(qunqi)：20亿人 感染过 HBV,4亿 慢性(mn xng)HBV感染者,中国(zhn
2、 u)1.3亿,25-33%将患肝硬化或肝癌,每年约100万人死于HBV感染,其中50-85%为中国人,HBV感染的严重性,人类死亡原因的第9位,第四页，共八十二页。,慢性(mn xng)HBV携带者世界分布,第五页，共八十二页。,HCV流行病学(li xn bn xu),第六页，共八十二页。,我国不同地区(dq)丙型肝炎病毒感染的流行状况,抗-HCV阳性率（）,流行病学(li xn bn xu),第七页，共八十二页。,丁型肝炎(n yn)世界流行分布,第八页，共八十二页。,肝脏(gnzng)功能,营养吸收利用（人体(rnt)海关）解 毒（垃圾处理厂）生物代谢（化工厂）生物合成糖元储存（能量储
3、备场）胆汁分泌（加工厂）,第九页，共八十二页。,肝脏(gnzng)结构与肝炎病理,南方医院感染内科(nik)肝炎基础实验室,第十页，共八十二页。,肝,第十一页，共八十二页。,胆管(dngun),门静脉,肝血窦,毛细胆管(dngun),肝板,中央(zhngyng)静脉,肝动脉,第十二页，共八十二页。,第十三页，共八十二页。,第十四页，共八十二页。,第十五页，共八十二页。,第十六页，共八十二页。,第十七页，共八十二页。,图 肝移植术所摘除(zhi ch)的病肝,第十八页，共八十二页。,慢性(mn xng)乙肝感染的自然史,急性(jxng)感染,慢性(mn xng)携带,痊愈,3050 年,慢性肝炎
4、,非活动性,活动性进展,肝硬化,代偿性肝硬化,肝癌,死亡,Adapted from Feitelson,Lab Invest 1994,失代偿性肝硬化,第十九页，共八十二页。,病人(bngrn)存活率(%),100,80,60,40,20,0 1 2 3 4 5,年,乙肝肝硬化的五年存活率,代偿(di chn)性肝硬化,失代偿(di chn)性肝硬化,14%,55%,De Jongh et al.Gastroenterology 1992;103:1630,我国乙肝肝硬化每年死亡50万-85万,第二十页，共八十二页。,甲肝的传播(chunb)途径,甲肝病毒主要由粪-口途径(tjng)传播 例如
5、食用被病毒污染过的食品、水。未经煮熟 的食品、沙拉，未洗净的水果、蔬菜等都可能 成为病毒传播的渠道。,第二十一页，共八十二页。,甲肝具有(jyu)暴发性,中国甲肝暴发(bof)的潜在危险：生活环境的改善使城市人口普遍抗体水平减低。据检测，20-40岁人群约50%对甲肝缺乏免疫力。人口的流动和地区发展的不平衡，增加了暴发的潜在危险。甲肝的严重程度和死亡率随年龄升高。有50%的病例因感染原因不明从而增加了预防的难度。,第二十二页，共八十二页。,甲肝患者的医疗(ylio)费用负担,平均住院天数：45天 平均住院费用：12,000元出院后完全恢复所需时间：约5个月恢复期间(qjin)治疗及保健费用：3
6、000元,出处：96年北京地坛(d tn)医院所做调查,第二十三页，共八十二页。,甲肝危害(wihi),患者健康(jinkng)受损害,增加疾病负担家人也可能被感染在单位传播、暴发，造成重大经济损失大范围流行，对社会造成严重影响,第二十四页，共八十二页。,乙型/丙型肝炎病毒(bngd)是如何传播的？,医源性传播(chunb),密切接触、性传播,母婴传播(chunb),第二十五页，共八十二页。,母婴传播(chunb),分娩时母亲的血液(xuy)、阴道分泌物通过胎儿 的破损皮肤、粘膜而传染；胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中；产前或产程中胎儿吸入母亲的血液、羊水、阴道分泌物而感染；,第二十六页，共八十
7、二页。,接触(jich)传播,接吻、会餐、母乳喂养：口腔溃疡可以(ky)传播,乙肝有家庭聚集性，表明家庭成员中可造成彼此间的传播。其主要通过(tnggu)：性接触、共用牙刷、剃须刀、指甲钳等。,蚊虫叮咬、一般生活、工作、学习接触：无传染性,第二十七页，共八十二页。,年人均(rn jn)住院医疗成本(专家咨询)慢性乙型肝炎：2.5 万元代偿性肝硬化：4.0 万元失代偿性肝硬化：7.3 万元肝细胞肝癌：7.7 万元,乙肝住院患者(hunzh)医疗费用,第二十八页，共八十二页。,如何(rh)预防甲肝、乙肝,控制传染源？切断传播(chunb)途径？增强个体免疫力主动免疫（接种疫苗）被动免疫（注射特异性
8、免疫球蛋白）,第二十九页，共八十二页。,乙肝疫苗 80 年代开发成功甲肝疫苗 90 年代开发成功甲、乙型肝炎联合疫苗 90年代中期开发成功，联合疫苗是未来疫苗的发展方向之一（1针可同时(tngsh)预防至少2病）,肝炎疫苗(ymio)的发展,第三十页，共八十二页。,甲肝疫苗(ymio),甲型肝炎灭活疫苗 免疫原性好、安全、稳定性好慢性肝病患者可以使用(shyng)全球广泛使用甲型肝炎减毒活疫苗流行病学效果明显价格低，易推广疫苗病毒在肝脏复制，慢性肝病患者不能使用仅在中国使用,第三十一页，共八十二页。,乙型肝炎疫苗(ymio),疫苗的种类 血源疫苗：最早使用，现已停止使用 基因工程疫苗：安全性更
9、好，正大力推广 DNA疫苗：研制中，应用更方便 甲乙肝联合疫苗：纯度高，同时对两种肝炎有效预防(yfng)，注射后抗体产生滴度高且维持时间长。,第三十二页，共八十二页。,不同(b tn)乙肝疫苗比较,Rendi-Wagner et al.Vaccine 2001;19:2055-2060,20ug,10ug,Rendi-Wagner et al.Vaccine 2001;19:2055-2060,第三十三页，共八十二页。,乙肝的免疫预防,未感染HBV的人接种乙肝疫苗能预防HBV感染，但对于已感染HBV的人无效于出生时、出生后1月、6月共注射(zhsh)3次(0、1、6方案)儿童接种疫苗后有效率
10、达90%以上从2002年起，我国已将乙肝疫苗接种列入新生婴儿计划免疫新生儿以外人群接种乙肝疫苗,Return to Main Index,第三十四页，共八十二页。,在6-14年中，乙肝疫苗接种(jizhng)降低了肝癌的发生率,universal hepatitis B vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinoma in children,发生率100,000,第三十五页，共八十二页。,成人(chng rn)乙肝疫苗接种,新生儿乙肝疫苗接种虽可降低人群的HBsAg携带率，但在短期内尚不能降低人群急性乙肝的
11、发病率；自1995年以来(yli),我国乙肝的报告发病率始终保持在50/10万流行病学调查显示，我国人群HBV感染率随年龄增长而上升，提示除母婴传播外，还存在水平传播，除对新生儿进行乙肝疫苗接种外，还应对其他人群接种乙肝疫苗我国是乙肝高流行区，传染源众多，每个人都应提高预防意识，接受乙肝疫苗免疫，以保护自己免受乙肝病毒感染。,第三十六页，共八十二页。,甲型、乙型肝炎联合疫苗,针对双重危险提供双重保护由世界最广泛使用的甲肝灭活疫苗与基因工程乙肝疫苗组成 独特、灵活的接种程序，提供快速(kui s)保护甲肝疫苗组份20-25年保护乙肝疫苗组份15年保护,第三十七页，共八十二页。,甲乙肝联合疫苗如何
12、(rh)接种,剂型成人(16岁及以上)720 EL.U HAV/20 g HBsAg 标准程序：0,1,6月接种3剂快速(kui s)程序：0,7,21天接种3剂,12个月加强1剂接种上臂三角肌部位肌肉注射,第三十八页，共八十二页。,HBV结构(jigu),外膜,HBsAg表面抗原,核壳,DNA核酸(h sun),HBcAg 核心(hxn)抗原HBeAg e抗原,第三十九页，共八十二页。,HBV颗粒(kl)（电镜）,第四十页，共八十二页。,HBV 生活史,第四十一页，共八十二页。,病原学实验室检测(jin c),血清学检测 甲肝抗体 戊肝抗体 丙肝抗体 丁肝抗原(kngyun)/抗体 乙肝病毒
13、血清标志物（HBVM）病毒核酸检测 HBV DNA（PCR）HCV RNA,第四十二页，共八十二页。,乙肝病毒血清(xuqng)标志物（HBVM）,抗 原 抗 体表面抗原（HBsAg）表面抗体(kngt)（HBsAb）现症感染 现无感染，保护性e抗原（HBeAg）e抗体（HBeAb）病毒高复制 病毒低或无复制核心抗原（HBcAg）核心抗体（HBcAb）（血清无）病毒复制 IgM 近期感染 IgG 现在或既往感染,第四十三页，共八十二页。,急性(jxng)乙型肝炎：血清标志物动态变化,第四十四页，共八十二页。,“大三阳”：HBsAg/HBeAg/HBcAb阳性 现症感染(gnrn)，病毒复制活跃
14、 无症状携带/肝炎活动“小三阳”：HBsAg/HBeAb/HBcAb阳性 现症感染，病毒低复制 抗病毒免疫相对强，肝炎多静止,第四十五页，共八十二页。,HBVM（两对半）,HBsAg 阳性(yngxng)乙肝病毒感染（现症感染）HBsAg 阴性 无HBV感染,第四十六页，共八十二页。,HBV感染(gnrn)疾病谱,急性感染(gnrn)急性肝炎（显性感染）（轻/重型）隐性感染慢性感染（病毒感染超过6个月）HBV慢性无症状携带 慢性肝炎（发病肝炎活动/静止）肝硬化（代偿/失代偿or 终末期肝）,第四十七页，共八十二页。,国人感染(gnrn)HBV起始于围产或幼龄期,幼龄感染(gnrn)成年感染,9
15、0%慢性化 10%清除(qngch)病毒 急性肝炎 1%暴发肝炎,非活动性携带 慢性肝炎（HBeAg）（HBeAg+/-）,40%肝硬化,95%清除病毒 5%慢性感染,非活动性携带 慢性肝炎（HBeAg）（HBeAg+/）,1520%肝硬化,Gow pj et al.BMJ 2001;323:1164,第四十八页，共八十二页。,乙型肝炎发病(f bng)机理,非病毒(bngd)直接细胞病变致病免疫介导致病（肝细胞损伤）肝炎反复活动,病 毒复 制,抗病毒免 疫,第四十九页，共八十二页。,乙型肝炎发病(f bng)机理,病毒携带AsC 肝炎活动期 肝炎静止(jngzh)期（大三阳)（小三阳）ALT
16、正常 ALT 升高 ALT正常,免 疫,病 毒,病 毒,免 疫,病 毒,免 疫,第五十页，共八十二页。,治疗(zhlio)方法手段,LamivudineAdefovirEntecavirTelbivudineTenofovirEmtricitabineClevudine,IFN PEG-IFN细胞因子治疗性疫苗(ymio)医用臭氧,CD8+,HBV,已获批准(p zhn)/尚未获批准,免疫调节,抑制病毒,第五十一页，共八十二页。,国人HBV感染的自然(zrn)病程,免疫耐受期,免疫(miny)清除期,非活动性携带(xidi)状态,持续稳定,反复清除,肝硬化,肝衰竭,肝 癌,(HBeAg+/),第五十二页，共八十二页。,Viral hepatitis,病原学、流行病学肝脏(gnzng)损害程度判断：病理与临床治疗：抗病毒治疗、支持治疗,第五十三页，共八十二页。,二、肝损害程度(chngd)判定,根据 临床表现程度（症状、体征）肝功能检测 影象学（B超、CT）肝组织病理轻度 中 重 肝功能衰竭 病毒性肝炎防治(fngzh)方案（2000年，西安）Child-Pugh分级（肝功能储备）,第五
