1、肝癌(n i)诊疗规范放射治疗靶区勾画原则及进展,解放军302医院(yyun)肿瘤放射治疗中心 李玉 2014年4月2日,第一页，共七十页。,世界卫生组织(WHO)在2014年2月3日发表了全球癌症报告2014，研究(ynji)称2012年全球癌症患者和死亡病例都在令人不安地增加，新增癌症病例有近一半出现在亚洲，其中大部分在中国。,2012年，中国新增癌症病例高居第一位。在肝、食道、胃和肺等4种恶性肿瘤(xng zhng li)中，中国新增病例和死亡人数均居世界首位。,背景(bijng)资料,2014 全球癌症报告,第二页，共七十页。,2012年全世界共新增1400万癌症病例并有820万人死亡
2、。其中，中国(zhn u)新增307万癌症患者并造成约220万人死亡，分别占全球总量的21.9%和26.8%。,2014 全球(qunqi)癌症报告,第三页，共七十页。,我国肿瘤登记(dngj)地区恶性肿瘤发病率 肝癌位于第4位,我国肝癌(n i)发病现状,第四页，共七十页。,我国肿瘤(zhngli)登记地区恶性肿瘤(zhngli)死亡率 肝癌位于第2位,我国肝癌死亡(swng)现状,第五页，共七十页。,我国肝癌(n i)患者的肝病背景,C期 53.9%,B期 27.1%,D期 2.6%,A期 15.3%,我国肝癌患者的BCLC 分期(fn q)情况,*数据来源于2008-2009中国肝癌(n
3、 i)特征和治疗分析调研,确诊时,大多数HCC患者已达BCLC中晚期（80%）78%的HCC患者伴有肝脏疾病（以乙肝为主）,中国肝癌患者的临床特征,第六页，共七十页。,目前对原发性肝癌的治疗仍以外科手术治疗为主要手段，但手术切除只占有(zhnyu)20%左右，根治性切除可是5年生存率达到50%，但这些都是高选择的病人。术后3年复发率为40%-50%，5年转移及复发率在60%-70%左右。肝癌5年生存率发达国家为6%，发展中国家为5%。,Surg Oncol.2007,141(5):589-587.,Shimada K,J Ann Surg Oncol.2007,14(8),2337-2347.
4、,肝癌(n i)治疗现状,第七页，共七十页。,原发性肝癌诊疗(zhnlio)规范（2011年版）,美国国家综合癌症网（NCCN）肝癌临床实践指南美国肝病研究协会（AASLD）肝癌临床治疗指南欧洲（EASL-EORTC）肝癌临床实践指南巴塞罗那（BCLC）肝癌分期和治疗策略亚太肝病学会（APASL）肝癌治疗指南日本(r bn)肝脏病学会（JSH）共识肝癌治疗策略,因为肝癌的复杂性，众多治疗指南没有一个能符合我国国情，所以不能被我国完全接受。为规范我国原发性肝癌的临床诊疗行为，进一步提高肝癌的总体疗效和改善患者的预后，卫生部组织专家经过认真的研究和讨论，2011年9月制定(zhdng)并颁布了原发
5、性肝癌诊疗规范（2011年版）。,第八页，共七十页。,肝癌病因和发病机理：肝炎病毒感染和肝硬化霉菌(mjn)及其毒素亚硝胺类化合物、酒精等寄生虫感染、藻类遗传因素,第九页，共七十页。,病毒性肝炎：肝癌患者(hunzh)中约有1/3有慢性肝炎史肝癌高发区人群HBsAg阳性率低发肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中HBV的X基因可改变肝细胞基因的表达HCV与肝癌发病密切相关 肝炎病毒是促癌因素之一,第十页，共七十页。,肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占5090%；肝癌合并乙肝后肝硬化的类型大结节性肝硬化 肝硬化发展为肝癌
6、10-20左右 恶变的原因：坏死(hui s)增生不典型性增生肝细胞癌,第十一页，共七十页。,黄曲霉毒素 代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用 动物实验化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿(l fn)、亚 硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药寄生虫：肝吸虫病胆管细胞癌 多种因素协同作用，肝炎病毒为主,第十二页，共七十页。,病 理,小癌型 直径3cm不超过2个瘤结节(ji ji)，界限清楚,结节型 直径(zhjng)5cm直径大小不等呈多个散在的圆形、椭圆型结节,巨块型 直径5cm单块、多块或融合的巨大实体(sht)肿块,弥漫型 癌结节极小或无明显结节，癌组织弥漫分布,大体形态分类,第十三页，共七十页。
7、,细胞分型 肝细胞型：占90%，由肝细胞发展而来 胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发 展而来 混合型：更少见，癌细胞呈过渡(gud)形态,病 理,第十四页，共七十页。,1血行转移 肝内转移：最早、最常见，门脉癌栓 肝外转移：肺最多见，次之肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、脑等2淋巴(ln b)转移：肝门淋巴结最多，胰、脾、主动脉旁、锁骨上3种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔,转移途径 肝脏(gnzng)肿瘤向外播撒,第十五页，共七十页。,肝癌(n i)脑转移,肝癌脑转移率虽然(surn)非常低，国外1916例尸检报告肝癌脑转移率为2%，文献统计肝癌脑转移率为0.6%。,第十六页，共七十页。,其它部位肿
8、瘤(zhngli)肝转移,第十七页，共七十页。,原发性肝癌的筛查监测及诊断 我国肝癌发病(f bng)病因复杂，主要有肝炎病毒感染，由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,肝癌的早期筛查和早期监测尤为重要。,常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。对于40岁的男性或50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危(o wi)人群，一般是每隔6个月进行一次检查。,2010版AASLD指南不将AFP作为筛查指标，欧美学者(xuzh)认为AFP的敏感性和特异性不高。但我国HCC与HBV感染
9、有关，与西方国家多为HCV、酒精和代谢性因素不同。仍将AFP作为常规监测筛查的指标。,第十八页，共七十页。,标准仍以病理学诊断为诊断金标准，国内外公认的所有实体肿瘤中，惟有HCC可采用临床诊断标准。同时满足以下条件中的1+2(1)两项或者1+2(2)+3 三项时，可确立HCC。1具有肝硬化以及HBV（或）HCV感染的证据。2典型HCC影像学特征：CT和（或）MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。(1)如果肝脏占位直径2 cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；(2)如果肝脏占位直径为1-2 cm，则需要CT和
10、MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC。3血清AFP400ug/L持续1个月或200ug/L持续2个月，并排除其他原因引起的AFP升高，包括(boku)妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。,尽管制定了HCC临床诊断标准，但由于疾病的多样性和不确定性，临床上具体病例仍需仔细鉴别(jinbi)、严密追踪或建议做选择性肝动脉造影或进行肝穿刺活检,诊 断,第十九页，共七十页。,原发性肝癌(n i)诊断流程,原发性肝癌诊断流程中可以看出：CT MR DSA 相互结合(jih)效果更佳明确,第二十页，共七十页。,肝癌局部(jb)治疗,手术(shush)治疗非手
11、术治疗放射治疗,化疗激素治疗(zhlio)免疫疗法分子靶向治疗,肝癌系统治疗,肝癌治疗,第二十一页，共七十页。,综合系统治疗是肝癌治疗的趋势 我国HCC患者发现时多为中晚期，多有慢性肝病的背景。单一手术或其他(qt)治疗难以解决所有问题，有必要采取多学科综合治疗。肝癌的治疗已由原来的单一治疗步入了多学科综合系统治疗，治疗趋势一定会大大提高我国原发性肝癌患者长期生存率，降低病死率。如一直以来，外科大夫对肝脏肿瘤个个以手术切除为首选，现在经过对患者进行综合的评价和客观的分析，包括肿瘤的大小、数目以及有没有远处器官的转移和患者的全身情况等，手术治疗已成为肝癌综合治疗方法中的选择之一。,肝癌(n i)
12、治疗,第二十二页，共七十页。,肝癌多学科(xuk)综合治疗模式建议,第二十三页，共七十页。,肝切术后生存率自90年代(nindi)以来未有明显提高,60年代(nindi)至90年代，肝癌手术治疗后生存率明显提高，但90年代至今，尽管诊断、治疗、手术技术等均有改善，但患者的生存率却未有明显进步,1998-2008,1988-1997,1978-1987,1968-1977,0,12,24,36,48,60,72,84,96,108,120,生存(shngcn)时间（月）,0,20,40,60,80,100,术后累积生存率（%）,复旦大学中山医院数据,手术疗效,第二十四页，共七十页。,肝移植术后可
13、提高(t go)生存率，但复发率高也不容小视,5年生存率达65%-78%,DFS:无疾病(jbng)生存期；LDLT:活体肝移植；DDLT：尸体肝移植；P0.05,Melloul E,et al.Semin Oncol.2012;39(4):510-21.,肝移植疗效(lioxio),第二十五页，共七十页。,2002年的香港及巴塞罗那研究奠定TACE成为中期肝癌(n i)标准治疗的基础,3年总体(zngt)生存率：262 29%1持续客观有效率（3-6个月）：351 39%2,1.Llovet JM,et al.Lancet.2002;359:1734-9.2.Lo C-M,et al.Hep
14、atology.2002;35:1164-71.,100,80,60,40,20,0,0,12,24,36,48,60,6,18,12,30,24,36,0,42,介入治疗 2002年巴萨罗那分期(fn q)奠定了介入治疗在肝癌中的地位,第二十六页，共七十页。,远期(yun q)疗效有限 5年生存率欠佳 达不到临床治愈,只针对局部的治疗措施(cush)难以栓塞肿瘤的全部供血血管 引起的肿瘤缺血会反馈刺激肿 瘤血管的进一步生长 治疗后VEGF水平的升高影响 HCC预后,介入(jir)治疗,第二十七页，共七十页。,射频消融(RFA)微波消融(MWA)冷冻治疗(zhlio)（Cryoablation
15、）高功率超声聚焦消融(HIFU)无水乙醇注射治疗(PEI),原发性肝癌诊疗(zhnlio)规范(2011年版),消融(xiorng)治疗,第二十八页，共七十页。,总生存率：射频消融与手术(shush)切除接近,Minami Y,et al.Int J Hepatol.2011;104685.Epub 2011 May 11.,第二十九页，共七十页。,射频消融(xiorng)后局部复发率1.7%-41%,Minami Y,et al.Int J Hepatol.2011;104685.Epub 2011 May 11.,第三十页，共七十页。,以上数据都是高选择符合适应症的患者(hunzh)疗效，
16、然而真正实际疗效由于适应症把握的不当，远远达不到数据所报。,消融(xiorng)治疗,适应症不严,消融(xiorng)治疗,技术的毁灭,第三十一页，共七十页。,2012 EASL 指南(zhnn)（欧洲肝脏病研究协会）：不推荐采用系统化疗药物治疗肝癌,EASL-EORTC clinical practice guidelines:management of hepatocellular carcinoma.J Hepatol.2012;56(4):908-43.,肝癌(n i)化疗,第三十二页，共七十页。,EACH研究：FOLFOX4方案*对比多柔比星治疗晚期HCC的随机、开放、多中心(zhngxn)期临床研究,OS：总生存期；TTP：至肿瘤(zhngli)进展时间*FOLFOX4方案：奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙,Oin S,et al.J Clin Oncol.2010;28(15s):(suppl;abstr 4008).,FOLFOX4方案(fng n)优于多柔比星方案(fng n),化疗研究最新进展 EACH研究FOLFOX4方案优于多柔比星方案,第三十三页，共七十页。,
