1、肝硬化腹水(fshu)及相关并发症的诊疗指南(2017),吉林大学(j ln d xu)第二医院金珍婧,第一页，共四十六页。,主要(zhyo)内容,CONTENTS,概述(i sh),自发性腹膜炎,肝硬化腹水(fshu),肝肾综合征,01,02,03,04,05,待解决的问题,第二页，共四十六页。,概述(i sh),01,第三页，共四十六页。,国际(guj)肝硬化腹水相关指南更新历程,1996 国际腹水俱乐部(ICA)腹水管理共识2001 世界胃肠病学组织(zzh)(WGO)临床指南：成人肝硬化腹水的治疗（2001）2004 美国肝病学会(AASLD)成人肝硬化腹水处理指南2006 英国肝病学
2、会 腹水管理指南2009 美国肝病学会(AASLD)成人肝硬化腹水处理指南更新2010 欧洲肝病学会(EASL)肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征 处理 临床实践指南2012 美国肝病学会(AASLD)成人肝硬化腹水处理指南更新2015 国际腹水俱乐部(ICA)肝硬化患者急性肾损伤的诊断与管理共识建议更新,第四页，共四十六页。,为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南主要(zhyo)介绍：肝源性腹水中由肝硬化引起的腹水,背景(bijng),第五页，共四十六
3、页。,肝硬化腹水及相关(xinggun)并发症诊疗指南,https:/,中国第一部肝硬化腹水及其相关并发症 诊疗指南中华医学会肝病学分会2016年9月09日指南启动会 历经6次讨论会，2017年8月25日定稿 2017年9月中华肝脏病杂志发表指南执笔、专家组成员以及秘书组涉及肝病、消化、感染、药学和统计(tngj)等领域，共82专家,第六页，共四十六页。,证据级别 阐 述 高(A)进一步研究不大可能改变(gibin)对该疗效评估结果的可信度 中(B)进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果 低或非常低(C)进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估
4、 结果,推荐级别 定义强（1级）明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱（2级）利弊不确定或无论(wln)质量高低的证据均显示利弊相当,第七页，共四十六页。,第八页，共四十六页。,腹水(fshu)，ascites,肝硬化自然(zrn)病程进展的重要标志,一旦(ydn)出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44%-85%,腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题,失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一,第九页，共四十六页。,肝硬化腹水(fshu)及相关并发症概念,SBP,自发性细菌性腹膜炎;HRS,肝肾综合征1 AASLD Practice Guideline.Managemen
5、t of adult patients with ascites due to cirrhosis:update 2012;2 2Wiest et al.Gut 2012;61:297310;3.中华医学会肝病学分会.中华(Zhnghu)肝脏病杂志.2017;25(9):664-677.4.European Association for the Study of the Liver.J Hepatol.2010,53(3):397-417.,第十页，共四十六页。,肝硬化腹水（14条推荐(tujin)意见）,02,第十一页，共四十六页。,肝硬化腹水(fshu),发病(f bng)机制,第十二页
6、，共四十六页。,肝硬化腹水：推荐(tujin)意见,推荐意见1：对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者(hunzh)行腹腔穿刺腹水常规检查 包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、白蛋白,腹穿同日检测血清白蛋白SAAG11g/L，腹水为门脉高压性（B，1)(相关准确率97%）SAAG（Serum ascites albumin gradient，血清腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白,推荐意见2：疑似腹腔感染时可使用血培养瓶在床旁行腹水细菌培养和厌氧菌培养，尽可能在使用抗菌药物前留取(li q)标本，严格无菌操作，在床旁取得腹水立即注入血培养瓶10-20ml，并即刻送检（A，1）,第十三页，共四
7、十六页。,肝硬化腹水(fshu)：推荐意见,推荐意见3:顽固型腹水的诊断(zhndun)：利尿药物（螺内酯160mg/d、呋塞米80mg/d）治疗至少1 周，或治疗性 间断放腹水（约4000-5000ml/次）联合人血白蛋白（20-40g/次/d）治疗2 周，腹水无治疗应答反应2.出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应3.排除恶性腹水及窦前性门脉高压症引起的腹水（B，1）,推荐意见4:常规利尿剂用法螺内酯：起始剂量(jling)40-80mg/d，3-5日递增40mg/d，常规用量上限100mg/d最大剂量400mg/d；呋噻米：起始剂量20-40mg/d，3-5 日递增40mg/d，常规
8、用量上限80mg/d最大剂量160mg/的（B，1）,第十四页，共四十六页。,顽固性腹水药物治疗的理论(lln)基础,Zhang X,et al.Clinical efficacy of tolvaptan for treatment of refractory ascites in liver cirrhosis patients.World J Gastroenterol,2014;20:11400-5.,顽固性腹水在病理(bngl)生理机制与普通型腹水是否存在差异仍不清楚。,1,肝硬化内脏及外周血管扩张、过度激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统及血管加压素水平显著增加，在顽固性腹水的形成(x
9、ngchng)机制中可能有更重要的作用。,因此，药物治疗的重点是抑制内脏血管扩张，拮抗血管紧张素-醛固酮系统的作用,第十五页，共四十六页。,推荐意见5:托伐普坦是治疗肝硬化腹水(fshu)，特别是伴低钠血症的有效 排水药物，起始剂量15mg/d，根据血钠水平调整剂量避免血钠升高过快最低剂量3.75mg/d，最大剂量60mg/d（A，1）,肝硬化腹水(fshu)：推荐意见,推荐意见6:特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗，1-2mg q12h 静脉缓慢(hunmn)推注（至少15 分钟）/持续静脉点滴有应答者持续应用5-7 天；无应答者，可1-2mg,q6h 静脉缓慢推注或持续静脉点滴停药后病
10、情反复，可再重复应用（B，1）,第十六页，共四十六页。,P0.0001,Yan L,et al.The treatment of vasopressin V2-receptor antagonists in cirrhosis patients with ascites:a meta-analysis of randomized controlled trials.BMC Gastroenterol,2015;15:65,150,-12.55,3.94,-5.93,-23.36,-22.2,48.35,1289,1058.55 1061.35,949.13,810.45,874.26,676.
11、36,1400120010008006004002000-200,基线(jxin),Day1,Day2,Day3,Day4,Day5,Day6,Day7,日尿量(ml),安慰剂(N=119),托伐普坦(N=122),高度(god)选择性V2受体拮抗剂托伐普坦,第十七页，共四十六页。,特利加压素治疗肝硬化腹水的药理(yol)基础,促进(cjn)钠、水排泄,肝及门脉血流减少(jinsho),影响神经体液调节,特利加压素,SNS（）,降低门脉压,收缩内脏血管，血流重新分配增加动脉血压及全身血管阻力,减少腹水形成,RAAS（）,第十八页，共四十六页。,Fimiani B,et al.The use o
12、f terlipressin in cirrhotic patients with refractory ascites and normal renal function:A multicentric study.Eur J Intern Med,2011;22:587-90,标准治疗：螺内酯200mg-400mg/天,呋塞米160mg/天，白蛋白3级腹水(fshu)：n=26,40%伴明显外周水肿,Terlipressin,iv,2-4mg/天,61.5%（16/26）腹水患者(hunzh)治疗有应答。第2周治疗应答反应最佳。37.5%（6/16）腹水减少至少2级。,Terlipressi
13、n in Cirrhotic Patients with Refractory Ascites,第十九页，共四十六页。,特利加压素提高腹水(fshu)患者肾小球滤过率、肾血流量,难治性腹水患者的肾小球滤过率和肾血流的的基础(jch)值显著低于非难治性腹水患者（P 0.005,#P 0.05）。难治性腹水和非难治性腹水患者在使用特利加压素后肾小球滤过率都有显著升高（P 0.05,*P 0.005),Krag A,.Moller S,et al.Hepatology.2007.,第二十页，共四十六页。,显著(xinzh)降低,增加(zngji),李兴海.注射用特利加压素治疗肝硬化顽固性腹水的疗效(
14、lioxio)观察.中国医药指南，2016,14（1）:131,特利加压素显著改善顽固性腹水患者的临床症状,第二十一页，共四十六页。,推荐意见(y jin)7:肝硬化腹水患者避免应用非甾体抗炎药及氨基糖甙类抗菌药物（C，1）,肝硬化腹水：推荐(tujin)意见,推荐意见8:顽固型腹水患者需要进行(jnxng)限盐教育，4-6g/d（B，1）；血钠低于125 mmol/L，需限制水摄入量，否则不需严格限水（C，2）,第二十二页，共四十六页。,推荐(tujin)意见9:人血白蛋白（20-40g/天）可改善肝硬化腹水患者的预后，特别是顽固型腹水及SBP患者（A，1）,肝硬化腹水：推荐(tujin)意
15、见,推荐意见10:大量放腹水(fshu)（4000-5000ml/次/天）联合人血白蛋白（4g/1000ml腹水）是治疗顽固型腹水有效的方法（B，1）,第二十三页，共四十六页。,人血白蛋白,人血白蛋白治疗肝硬化腹水(fshu)的临床作用,无需根据(gnj)血清白蛋白浓度决定是否使用白蛋白,1.刘丽萍.中国医院(yyun)用药评价与分析.2013;13(5):388-391.2.中华医学会肝病学分会.中华肝脏病杂志.2017;25(9):664-677.,第二十四页，共四十六页。,人血白蛋白治疗SBP的临床(ln chun)作用,NO：一氧化氮 Salerno F,et al.Clin Gast
16、roenterol Hepatol.2013 Feb;11(2):123-30.,肾损伤(snshng),白蛋白,与配体结合(jih)，增加对抗菌药物疗效,维持血容量，降低肾损伤发生率,第二十五页，共四十六页。,推荐意见11:对利尿药物(yow)治疗效果不佳的肝硬化顽固型腹水有条件且无禁忌症时可早期行TIPS 治疗（B，1）,肝硬化腹水：推荐(tujin)意见,推荐意见12:通常情况不推荐腹腔放置引流管放腹水（B，1）肝硬化顽固(wng)型腹水患者应列入优先肝移植等待名单（B，2）,第二十六页，共四十六页。,第二十七页，共四十六页。,推荐意见13：对可进行病因治疗(zhlio)的肝硬化要积极进行病因治疗，通过病因治疗达到病情稳定或逆转失代偿期肝硬化为再代偿期甚至无肝硬化的状况（A，1）,肝硬化腹水(fshu)：推荐意见,推荐意见14：在必要时可辅以中药治疗，如安络化纤丸、扶正(f zhn)化瘀胶囊和鳖甲软肝片等，对改善肝硬化、肝纤维化有一定疗效（B，2）,第二十八页，共四十六页。,肝硬化腹水：实用诊疗(zhnlio)流程,第二十九页，共四十六页。,自发性腹膜炎（5条推荐(tujin)意
