1、外科(wik)补液与肠外营养支持,新乡医学院第三(d sn)附属医院普外科,马金旺,第一页，共三十七页。,每日补液量,生理(shngl)需要量额外丧失量已丧失量,外科(wik)补液,第二页，共三十七页。,每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外(wi)丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、钙、镁和能量等。,补液方案(fng n)的制定,第三页，共三十七页。,生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl 30ml。额外(wi)丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗
2、、非显性失水和多尿等。已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。,第四页，共三十七页。,营养支持近30年一大医学(yxu)进展,第五页，共三十七页。,热卡需求量增加(zngji)10%30%氮需求量增加50%100%,腹部(f b)手术,第六页，共三十七页。,正常 中度(zhn d)增加 大量增加 能量（kCal/kg）25 30-35 40 蛋白质（g/kg）0.8-1.0 1.2-1.5 0.4,每天总能量(nngling)和蛋白质需要量,第七页，共三十七页。,减轻术后负氮平衡氮供给量为0.20.25g/kg/
3、day热氮比为：100150kcal：1g氨基酸一般不作为(zuwi)能量物质来考虑,氮源（氨基酸）,第八页，共三十七页。,100g葡萄糖已有较理想的节氮效应机体利用葡萄糖的极限(jxin)是5mg/(kgmin)一般不超过300g/d1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal必要时加用胰岛素（46g：1单位）,糖的供给(gngj),第九页，共三十七页。,手术(shush)应激,神经(shnjng)内分泌系统,儿茶酚胺、糖皮质激素生长激素、胰高血糖素抗利尿(l nio)激素,糖利用率、糖耐量 糖异生,胰岛素抵抗,高血糖,糖代谢紊乱,第十页，共三十七页。,产热效能较高(9kcal/g)是重要的术后能源最大
4、用量为2g/KgdLCT：常用，防止(fngzh)必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病人等,脂肪(zhfng)乳剂,第十一页，共三十七页。,术后脂肪(zhfng)代谢,脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速(ji s)利用脂肪,第十二页，共三十七页。,葡萄糖注射液提供基本(jbn)的能量复方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳剂提供了高的能量双能源能量供应更合理,营养支持(zhch)效果明显提高!,第十三页，共三十七页。,营养支持(zhch)方法,肠内营养(yngyng)（EN）肠外营养（PN）PN+EN,第十四页，共三十七页。,不能或不宜进食 5-7天消化吸收功能障碍尤其(yuq)是已存在营养不良者,PN
5、的适应症,第十五页，共三十七页。,(1)大手术的围手术期(2)消化道外瘘：增加营养，瘘出减少(3)短肠综合征：小肠切除70%早期需 PN，PNEN(4)胃肠道梗阻：食道、贲门(bnmn)、幽门梗阻(5)严重创伤：严重感染、严重烧伤 多发创伤,PN常用(chn yn)适应证(1),第十六页，共三十七页。,(6)慢性严重腹泻(7)中、重度急性胰腺炎(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应(fnyng)重者(9)炎性肠道疾病(10)严重的妊娠反应或神经性厌食,PN常用(chn yn)适应证(2),第十七页，共三十七页。,能量的供应要适当术后营养总能量供给一般(ybn)为 3035kcal/kg/day
6、非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kgday,总能量(nngling)供给,第十八页，共三十七页。,PN中的热量分配非蛋白热卡(NPC):占85%碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%脂肪(zhfng)（乳化脂肪(zhfng)）：占NPC 30-50%蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）热氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：7：35：5,第十九页，共三十七页。,Na、K、CL、Ca、Mg、P 多种维生素 水溶性、脂溶性 微量元素,其它(qt)营养物质,第二十页，共三十七页。,全营养(yngyng)混合液（TNA）输注,是目前医院(yyun)内或家庭肠外营养治疗的 一种非
7、常成功的方法又称“全合一”（all in one）是“三合一”（three in one）的发展TNA含有PN所需的大多数营养素可按患者的个体化需要量配制既可经中心静脉又可经外周静脉输注,第二十一页，共三十七页。,PN时要增加钾的补充(bchng)，尤其是应用胰岛素者一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾1g一般情况下，每供能1Kcal，成人需供给1ml水，儿童需1.5ml,第二十二页，共三十七页。,怎样自己(zj)配置3L袋？,病例：男，62岁，体重60Kg。胃癌术后第2天，拟行全胃肠外营养(yngyng)支持。,第二十三页，共三十七页。,怎样自己(zj)配置3L袋？,能量(nngli
8、ng)液体量氨基酸量电解质量微量元素量维生素量,第二十四页，共三十七页。,怎样自己(zj)配置3L袋？,能量(nngling)：30Kcal60Kg=1800Kcal 糖：60%18004=270g 脂肪乳40%18009=80g,液体量：生理(shngl)需要量 额外丧失量 已丧失量,第二十五页，共三十七页。,怎样自己(zj)配置3L袋？,氨基酸量：1.2g60Kg=72g（包括(boku)丙氨酰谷氨酰胺20g）电解质量：Na=4.5g K=3-6g Ga=3g Mg=10mmol P=10mmol,第二十六页，共三十七页。,怎样(znyng)自己配置3L袋？,维生素：脂溶性维生素（复合(f
9、h)）1支 水溶性维生素1-2支微量元素：多种微量元素6-10ml,第二十七页，共三十七页。,怎样自己(zj)配置3L袋？,5GNS:500ml(葡萄糖=25g)50%GS:480ml（葡萄糖=240g）30%脂肪乳：250ml（脂肪乳=75g）10%复方(ffng)氨基酸：500ml（氨基酸=50g）丙氨酰谷氨酰胺：100ml：20g（氨基酸=20g）10%KCl：45ml（KCl=4.5g）复合磷酸氢钾4ml（KCl=1.34g,P=12mmol）25%硫酸镁：10ml（Mg=10mmol）脂溶性维生素1支+水溶性维生素2支多种微量元素10ml,液体(yt)量=500+480+250+50
10、0+100+45+4+10+10 1900ml1800ml(符合要求),第二十八页，共三十七页。,怎样自己(zj)配置3L袋？,10%葡萄糖酸钙30ml（Ca=3g）另建通道(tngdo)输入；3L袋必须经中心静脉输入（心肺功能差的病人注意监测CVP）；胰岛素另建微量泵泵入4-6g葡萄糖：1u胰岛素。测血糖q4h-q6h；除3L袋液体量以外的需液量，通过抗生素、化痰药、胃粘膜保护剂等药物输入。,第二十九页，共三十七页。,PN并发症,技术性并发症代谢性并发症感染性并发症,第三十页，共三十七页。,（一）技术性并发症,与中心静脉导管(dogun)的放置和留置有关，如气胸、血管损伤、神经及胸导管(do
11、gun)损伤等。空气栓塞是最严重的并发症。,第三十一页，共三十七页。,（二）代谢性并发症,补充不足：水、电解质代谢紊乱；微量元素缺乏；必需脂肪酸缺乏等。糖代谢异常：低血糖及高血糖；肝功能损害：葡萄糖的超负荷引起肝脂肪变性。肠外营养(yngyng)本身引起的并发症：胆囊内胆泥及结石形成；胆汁淤积及肝酶谱升高：葡萄糖超负荷、肠道缺少食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗、肠屏障功能受损及肠道菌群失调等；肠屏障功能减退：肠道缺少食物刺激及体内谷氨酰胺缺乏。,第三十二页，共三十七页。,（三）感染性并发症,主要是导管性脓毒症。临床可表现(bioxin)为突发的寒战、高热，重者可出现感染性休克。在找不到其他感染灶
12、可解释其寒战、高热时，应考虑导管性脓毒症存在。处理：输液袋内液体的细菌培养及血培养，丢弃输液袋和输液管。观察8小时。如发热仍不退，则拔除中心静脉导管，并作导管头培养。若24小时后仍不退热，则应加用抗生素。,第三十三页，共三十七页。,肠外营养(yngyng)的监测,全身情况 有无脱水、水肿，有无发热(f r)、黄疸等；血清电解质、血糖及血气分析：每天监测，3天后视情况每周监测1-2次；肝肾功能测定：每1-2周1次；营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白测定。每1-2周1次；,第三十四页，共三十七页。,思考题,1、肠外营养(yngyng)的适应症？2、肠外营养的常见并发症？,第三十五页，共三十七页。,谢谢(xi xie)大家！,第三十六页，共三十七页。,内容(nirng)总结,外科补液与肠外营养支持。(5)严重创伤：严重感染、严重烧伤。既可经中心静脉又可经外周静脉输注。维生素：脂溶性维生素（复合）1支。微量元素：多种微量元素6-10ml。30%脂肪乳：250ml（脂肪乳=75g）。脂溶性维生素1支+水溶性维生素2支。胰岛素另建微量泵泵入4-6g葡萄糖：1u胰岛素。临床可表现为突发的寒战、高热，重者可出现感染性休克。处理：输液袋内液体的细菌培养(piyng)及血培养(piyng)，丢弃输液袋和输液管。谢谢大家,第三十七页，共三十七页。,
