1、急性肺血栓栓塞(shuns)症诊治,重症医学科,第一页，共三十二页。,专业术语及定义(dngy)1,肺血栓（pulmonary embolism，PE）：内源性或外源性栓子阻塞(zs)肺动脉引起肺循环障碍的临床表现和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特点，占肺栓塞得绝大多数，是最常见的肺栓塞类型。,第二页，共三十二页。,专业术语及定义(dngy)2,肺梗死（pulmonary
2、 infarction，PI）：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织(zzh)因血流受阻或中断而发生坏死。大块肺栓塞（massive pulmonary embolism）：肺栓塞2个肺叶或以上，或小于两个肺叶伴血压下降（体循环收缩压90mmHg，或下降超过40mmHg/5分钟）。次大块肺栓塞（submassive pulmonary embolism）：肺栓塞导致右心功能减退。,第三页，共三十二页。,专业术语及定义(dngy)3,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或骨盆骨折深静脉，脱落后随血流肺动脉及其分支循环进入，
3、PTE是DVT的合并症。静脉血栓栓塞症（venous thromembolism，VTE）：由于PTE与DVT在发病机制上存在互相关联，是同一种疾病中两个不同(b tn)阶段的不同(b tn)临床表现，因此统称为VET。,第四页，共三十二页。,流行病学(li xn bn xu),普通人群血栓发生率为1-3/1000/年，主要表现为下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，有少数也可发生于上肢深静脉，视网膜，脑窦，肝静脉或者肠系膜静脉。下肢深静脉血栓首次发生后，除了有很高的病死率外，也可导致存活患者持续存在严重慢性并发症。男性发生率高于女性，尽管女性有口服避孕药、妊娠、产褥期等危险因素。DVT的死亡率：年轻人
4、1%，老年人10%，肿瘤患者更高。首次静脉血栓发生后30天死亡率为6.4%，1年死亡率21.6%。在致死性病例(bngl)中，约60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时正确的诊断和治疗。,第五页，共三十二页。,静脉(jngmi)血栓栓塞易患因素,强易患因素（OR10）下肢骨折；3个月内因心力衰竭(xn l shui ji)、心房颤动或心房扑动入院；髋关节或膝关节置换术；严重创伤；3月内发生心肌梗死；既往VTE；脊髓损伤弱易患因素（OR2）卧床休息大于3天；糖尿病；高血压；长时间坐位；年龄增长；腹腔镜手术；肥胖；妊娠；静脉曲张,中等易患因素（OR 29）膝关节镜手术；自身免疫疾病输血；中心静脉
5、置管；化疗(hu lio)；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促红细胞生成素剂；激素替代治疗；感染；炎症性肠道疾病；癌症；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；浅静脉血栓；血栓形成倾向,第六页，共三十二页。,VET相关(xinggun)的易栓倾向,第七页，共三十二页。,VET常见获得性危险(wixin)因素,第八页，共三十二页。,病理(bngl)生理学-血流动力学改变,肺血管床面积减少25%-30%时肺动脉压轻度升高肺血管床面积减少30%-40%时肺动脉平均压可达40mmHg，右室平均压可轻度升高。肺血管床面积减少40%-50%时肺动脉平均压可达40mmHg，右室充盈压升高，心指数下降。肺血管床面积减少50%-
6、70%时，可出现持续性肺动脉高压肺血管床面积减少大于85%可导致猝死肺血管床阻塞伴随痉挛(jn lun)可严重左心回流，导致梗阻性休克,第九页，共三十二页。,病理(bngl)生理学-心室间相互作用,第十页，共三十二页。,病理(bngl)生理学-呼吸功能,肺栓塞还可通过气道阻力增加，相对性肺泡低通气、肺泡无效腔增大以及肺内分流等影响呼吸(hx)功能改变，引起低氧血症和低二氧化碳血症等病理生理改变,第十一页，共三十二页。,肺栓塞的临床表现,症状 确诊 排除呼吸困难(h x kn nn)80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛 12%8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%晕厥 19 11%,体征 确
7、诊 排除(pich)呼吸加快 70 68%心动过速 26 23%DVT体征 26 10%发热 7 17%面色苍白 11 9%,三联征的发生率不足(bz)20%,第十二页，共三十二页。,临床表现-体征,第十三页，共三十二页。,实验室检查(jinch)（1）,动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症、P（A-a）O2增大(zn d)及呼吸性碱中毒，但缺乏特异性。血浆D-为二聚体：主要价值在于排除APTE：低度可疑患者若500ug排除心电图：无特异性。早期表现胸前导联v1-v2及肢体导联II、III、aVF的ST段压低和T波倒置,第十四页，共三十二页。,实验室检查(jinch)（2）,超声心价值动图：在鉴
8、别方面有重价值。可发现右心室壁局部运动幅度下降，右心室和（或）右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。胸部X线平片：肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压或梗死，可出现肺动脉缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张(kuzhng)，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心扩大征。,第十五页，共三十二页。,实验室检查(jinch)（3）,CT肺动脉造影：对高度怀疑肺栓塞的患者应首选此检查明确诊断放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损磁共振肺动脉造影（MPRA）：可直接(zhji)显示肺动脉内栓子及低灌注区，对肺段以上肺血栓诊断的敏感度和
9、特异度均高,第十六页，共三十二页。,实验室检查(jinch)（3）,肺动脉造影：金标准，直接征象肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断，间接征象肺动脉造影剂流动(lidng)缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。下肢深静脉检查,第十七页，共三十二页。,诊断(zhndun)流程,第十八页，共三十二页。,第十九页，共三十二页。,第二十页，共三十二页。,第二十一页，共三十二页。,一般(ybn)治疗,第二十二页，共三十二页。,抗凝治疗-普通(ptng)肝素,首先给予负荷剂量2000-5000IU或按体重80IU/kg静脉注射，继之18IU/kg/h滴注持续静脉在开始治疗最初24小时内需4-6小AP
10、TT时测定，维持于正常值的1.5-2.5倍，治疗达到稳定水平后改为(i wi)每日测定1次，警惕肝素诱发HIT,第二十三页，共三十二页。,抗凝治疗(zhlio)-低分子量肝素,所有低分子肝素均应按照(nzho)体重给药，建议100IU/kg/次，或1mg/kg无需监测APTT，可在疗程7天时每隔2-3天监测血小板计数对于肾功能不全的患者需要谨慎使用低分子肝素，并根据Xa因子活性来调整剂量,第二十四页，共三十二页。,抗凝治疗(zhlio)-华法林,长期抗凝首选华法林，初始(ch sh)剂量2.5-3mg/d，3-4日后始开始监测INR，该值稳定在2.0-3.0时停止使用低分子肝素，继续应用华法林
11、抗凝,第二十五页，共三十二页。,肺动脉血栓(xushun)摘除术,适用危机生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，或肺动脉主干、主要支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌症或溶栓等内科治疗无效的患者血栓摘除术应在主肺动脉瓣和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果(ji gu)在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作,第二十六页，共三十二页。,腔静脉(jngmi)滤器,下肢(xizh)近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前经充分抗凝治疗后肺栓塞复发伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病滤器不能预防肺栓塞复
12、查，并不能治疗DVT,第二十七页，共三十二页。,溶栓,尿激酶：我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法UK20000IU/kg/2h静滴rt-PA：国内目前缺乏严格设计的rt-PA溶栓治疗急性肺栓塞的临床资料，50-100mg持续静脉滴注，首选溶栓时间窗：APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够(nnggu)取得最大疗效,第二十八页，共三十二页。,大块(d kui)肺栓塞溶栓治疗策略,一旦怀疑，应静脉推注大剂量的普通肝素(n s)，以便达到目标APTT至少80秒如溶栓风险大，考虑安置静脉滤器、导管取栓术或外科取栓,第二十九页，共三十二页。,右心血栓(xushun),肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为
13、7-18%肺栓塞合并右心血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉，早期死亡率可高达80-100%外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法，但相关资料(zlio)较少外科血栓清除术适用于那些通过卵圆孔横跨于房间的右心血栓单独抗凝效果差,第三十页，共三十二页。,颈静脉导管(dogun)碎栓溶栓,对于血栓栓塞于肺动脉近端的高危患者，当有溶栓禁忌症或溶栓治疗(zhlio)无效，可用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形术，同时局部给予小剂量溶栓剂溶栓,第三十一页，共三十二页。,内容(nirng)总结,急性肺血栓栓塞症诊治。首次静脉血栓发生后30天死亡率为6.4%，1年死亡率21.6%。肺血管床面积减少30%-40%时肺动脉平均压可达40mmHg，右室平均压可轻度升高。右室扩张会引起会引起室间隔左移。左室舒张末期容积减少和充盈(chngyng)减少。超声心价值动图：在鉴别方面有重价值。磁共振肺动脉造影（MPRA）：可直接显示肺动脉内栓子及低灌注区，对肺段以上肺血栓诊断的敏感度和特异度均高。颈静脉导管碎栓溶栓,第三十二页，共三十二页。,
