1、肺癌切除术围手术(shush)风险控制与获益 干预COPD 改善肺功能,第一页，共四十四页。,内容(nirng)纲要,第二页，共四十四页。,肺癌围手术(shush)期关注肺功能,目前观点主张在重度COPD合并肺癌患者中，以肺病灶楔形或局部(jb)切除术为宜，但有肺功能损伤的肺癌病人被排除在手术治疗之外COPD不仅是肺癌发生的危险因索，而且与肺癌患者的预后有关慢性阻塞性肺癌患者心肺储备功能低下，术后的并发症(尤其是肺部并发症)相应增多，是影响围术期安全的危险因子,Kearney DJ.Chest 1994;105:7539.,Bolliger CTFunctional evaluatioo of
2、 the lung resection candidateEur Respir J，1998，l1：19821,第三页，共四十四页。,肺癌(fi i)合并COPD延误手术机会,慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我国的常见病和多发病，一些肺癌患者常合并严重(ynzhng)的COPD而丧失手术治疗机会资料显示：肺癌病人合并有慢阻肺（COPD）者 高达5070%(国内高达80%),慢性阻塞性肺疾病合并肺癌行肺叶切除后呼吸(hx)功能变化中华结核和呼吸感染 1998年第11期第0卷,第四页，共四十四页。,合并(hbng)COPD会增加术后并发症,Kroenke KPostoperative compica
3、tions after thorace and major abdominal surgery in patients with and without obstructive lungdiseaseChest，1993104：1445-1451,23%,4%,2%,19%,“Kroenke”报道在胸部和上腹部(f b)手术中,第五页，共四十四页。,重度COPD手术(shush)风险增加,24.5%,71.4%,第六页，共四十四页。,呼吸功能障碍、术后漏气时间延长(7天)肺部感染、缺氧、肺不张、肺水肿、肺栓塞咳痰困难、手术伤口(shngku)裂开、切口疝术后疼痛加重COPD发作、呼吸困难,肺功
4、能(gngnng)保护不利对术后的危害,第七页，共四十四页。,肺癌合并慢性阻塞性肺病并非手术的禁忌证。正确(zhngqu)、积极的围术期处理是减少患者术后并发症的关键因素。Liptay 统计，有效的围术期处理可使术后肺部并发症下降50,Liptay M，Fry wComplications from induction regimens for thoracic malignanciesPeriopera一 tive considerationsChest Surg Clin North Am 1999，9：799Kroenke KOperative risk in Datients with
5、 severe 0bstructiye pulm0nary disea se_Arch Intern Med1992，152：967971,积极(jj)保护肺功能减少术后并发症,第八页，共四十四页。,针对各种影响因素采取(ciq)综合性保护措施以维护肺的功能为目标，将不利影响减到最小，帮助手术患者安全渡过围手术期 保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后,如何保护(boh)肺功能,第九页，共四十四页。,控制COPD急性发作，在缓解期手术，抗感染祛痰(q tn)、解痉、吸氧等吸入支气管扩张剂：抗胆碱能药、茶碱对于气道高反应的患者：抗胆碱能药、糖皮质激素等功能锻炼：深慢呼吸、吹皮球戒烟：术前至少禁烟
6、2周,主要保护肺功能(gngnng)的措施,第十页，共四十四页。,术后FEV1%小于60%是预测术后呼吸并发症及其发生率的一个(y)指标 而低于40%则是不能被接受的,1、Licker MJ.Ann.Thorac.Surg.2006;81:18307.2、Guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery.Thorax 2001;56:89108.3、Colice GL,Chest 2007;132:161S77S.,杨鲁民等 2004年第44卷第27期山东(shn dn)医药,FEV1预测(yc)术后并发症
7、发生率,第十一页，共四十四页。,术前加强对肺功能评估与监测提高COPD诊断率，加大对COPD的干预增加肺功能储备保障围手术(shush)期呼吸道通畅 以上是降低手术风险、降低术后并发症 提高手术质量的重要措施！,如何确保(qubo)手术成功,第十二页，共四十四页。,内容(nirng)纲要,第十三页，共四十四页。,噻托溴铵药理(yol)机制,第十四页，共四十四页。,胆碱能性气道收缩是引起COPD气流受限、气体陷闭、肺过度充气(chn q)的主要可逆机制,第十五页，共四十四页。,作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力 使气道轻微收缩在COPD，气道狭窄，同样程度 的胆碱能张力会导致气道阻力(zl)明
8、显增加*抗胆碱能药通过阻断乙酰胆碱 和M受体的结合而发挥效应,Poiseuille流体力学定律:R=8 L r4 R指流体流经管道所遇到的阻力，指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）L指管理(gunl)长度（在某一人体应视为不变量）r指流体流经管道的半径,第十六页，共四十四页。,可逆因素中央和外周气道平滑肌 的收缩支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物运动时肺动态(dngti)充气过度,不可逆因素(yn s)气道纤维化性狭窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭,COPD治疗主要(zhyo)针对可逆因素,姚婉贞，徐永健，主编。慢性阻塞性肺疾病，北京大学医学出版
9、社，2007年，第一版,第十七页，共四十四页。,18,气道内胆碱受体亚型,副交感神经(jiogn-shnjng)结,节后胆碱能神经(shnjng),气道平滑肌,神经(shnjng)肌肉接头,节前胆碱能神经,加速神经纤维传导,抑制乙酰胆碱释放,引起平滑肌收缩和粘液分泌,理想的抗胆碱能药是：选择性拮抗M1和M3受体而不影响M2受体,第十八页，共四十四页。,噻托溴铵对M3选择性更强,异丙托溴铵 0.11 0.035 0.26噻托溴铵 14.60 3.600 34.70,中国(zhn u)仓鼠卵细胞上人毒蕈碱受体,解离(ji l)半衰期(小时)M1 M2 M3,Disse B et al.Life S
10、ci(1999),第十九页，共四十四页。,用于治疗(zhlio)COPD的抗胆碱能药,第二十页，共四十四页。,引自:Hansel T/Barnes P.An Atlas of COPD.2004,气道上皮,Barnes PJ.Mechanism in COPD.Chest 2000:117;10s-14s,第二十一页，共四十四页。,胆碱能神经(shnjng),气道平滑肌 收缩(shu su),粘液(zhn y)分泌,气道反应性 增高,ACh 乙酰胆碱,第二十二页，共四十四页。,噻托溴铵除支扩作用(zuyng)还具有的独特药理作用(zuyng)：,具有抗炎作用(zuyng)，噻托溴铵可以拮抗乙酰
11、胆碱诱导的炎症反应具有抗气道重塑作用，噻托溴铵抗纤维细胞增生等作用保护气道重塑噻托溴铵对金属蛋白酶有抑制作用噻托溴铵抑制呼吸合胞病毒（RSV）繁殖噻托溴铵可降低痰、血与尿液中的锁链素,第二十三页，共四十四页。,抗胆碱能药与 2受体激动剂,抗胆碱药的作用优势安全性更好2受体激动剂有较明显心脏和中枢神经系统兴奋副作用长期使用无受体耐受现象(xinxing)，可以长期使用2受体激动剂长期使用有受体耐受现象异丙托溴铵曾被推荐为“黄金标准”治疗药噻托溴铵从受体选择性、作用时间、安全性、有效性等方面全面替代异丙托溴铵,第二十四页，共四十四页。,噻托溴铵的临床(ln chun)研究,第二十五页，共四十四页。
12、,国外噻托溴铵治疗(zhlio)COPD的结论,UPLIFT（对肺功能的潜在长期疗效研究）5593例中重度COPD患者为期4年治疗证实：1、能显著推迟(tuch)患者首次急性加重的发生时间2、减少每年加重次数3、降低急性加重导致患者住院的风险和治疗期间 死亡的风险4、能明显持续提高患者的健康相关生活质量5、明显降低呼吸道和心脏合并症发生率，具有良 好安全性,第二十六页，共四十四页。,肺癌伴有COPD患者术前应用(yngyng)吸入性噻托溴铵的临床研究,Respirology.14(5):675-679,July 2009,SEIICHI KOBAYASHI,SATOSHI SUZUKI,HIR
13、OMICHI NIIKAWA,TAKAFUMI SUGAWARA ANDMASARU YANAIDepartments of Respiratory Medicine and Thoracic Surgery,Japanese Red Cross Ishinomaki Hospital,Ishinomaki,Japan,第二十七页，共四十四页。,该研究回顾了102名原发性肺癌要实施择期手术病人。在37名合并有COPD病人中，有36名在入院后才被诊断合并COPD 其中24名肺癌伴有中、重度COPD患者术前接受了噻托溴铵治疗，并在使用(shyng)噻托溴铵前、后两周及术后三个月接受肺功能检查,Re
14、spirology.14(5):675-679,July 2009,第二十八页，共四十四页。,Respirology.14(5):675-679,July 2009,第二十九页，共四十四页。,Respirology.14(5):675-679,July 2009,第三十页，共四十四页。,Respirology.14(5):675-679,July 2009,第三十一页，共四十四页。,术前及术后应用(yngyng)的益处,术前两周应用噻托溴铵显著改善呼吸系统症状及肺功能：FVC(治疗前中位数3.43L对治疗后 3.52 L)FEV1(治疗前中位数2.06L 对 2.32L)FEV1%(治疗前中位
15、数73.2%对81.0%)(all P 0.001)术后FEV1%显著增加，从中位数56.0%增加至63.4%(P 0.001)FEV1 增加与COPD严重程度(chngd)负相关(r=-0.59,P 0.005).应用噻托溴铵组病人肺切除术非常成功，亦无术后并发症发生。术后两组FEV1对比结果是中位数术后 FEV11.65L对FEV1 1.96L（P 0.001).接受噻托溴铵治疗组术后优势明显,第三十二页，共四十四页。,结 论 术前及术后应用(yngyng)噻托溴铵有利于 肺癌伴COPD患者接受手术治疗 规避手术风险，降低术后并发症,Respirology.14(5):675-679,Ju
16、ly 2009,第三十三页，共四十四页。,中华(Zhnghu)结核.呼吸病杂志2010年7月第3卷第7期,噻托溴铵粉吸入剂（天晴速乐）治疗COPD的临床(ln chun)研究,研究目的：采用多中心、随机双盲、安慰剂 平行对照试验，客观评价速乐（国产(guchn)噻托溴铵粉吸入剂）治疗COPD的临床疗效和安全性研究时间:2003年8月至2005年3月,第三十四页，共四十四页。,天晴速乐显著(xinzh)改善FEV1,两组患者用药(yn yo)12周后肺功能上升率的比较,噻托溴铵组,安慰剂组,19.18%,FEV1(ml),中华(Zhnghu)结核.呼吸病杂志2010年7月第3卷第7期,第三十五页，共四十四页。,天晴速乐显著(xinzh)改善肺功能,噻托溴铵组受试病人(bngrn)治疗6周后FEV1、FVC和FEV1/FVC（%）上升值均显著高于对照组（P0.05）治疗12周后噻托溴铵组病人FEV1上升218.93ml，FVC值上升204.75ml，FEV1/FVC（%）上升4.07%，而对照组基本没有什么变化两组比较噻托溴铵组显著高于对照组（P0.01）PP分析两组治疗12周后结果与IT
