1、,胆固醇代谢与动脉(dngmi)粥样硬化深圳市人民医院 心内科 石丹,第一页，共七十页。,血中LDL-C增高是动脉粥样硬化的重要因素血脂的正常(zhngchng)水平调整血脂的方法他丁类药物的应用中的问题,第二页，共七十页。,构成人体(rnt)的必需物质,细胞的基本成分 葡萄糖：能量(nngling)的供给物质。蛋白质：构成细胞的基本成分。脂类:储存能量 保护机体 构成细胞 促进脂溶性维生素吸收,第三页，共七十页。,【脂类组成(z chn)成分】,脂类,中性(zhngxng)脂肪,类脂,甘油(n yu)三酯,胆固醇,磷脂、糖脂、固醇、类固醇,参与能量代谢,参与合成细胞浆膜、类固醇、胆汁酸,第四
2、页，共七十页。,人体内(t ni)的胆固醇太重要了,胆固醇：细胞膜的基本成分：尤其对于大脑，身体 25%的胆固醇在大脑中。胆汁酸：是胆汁的主要原料，用于消化(xiohu)脂肪。类固醇激素：雌激素、孕激素、肾上腺皮质激素维生素D,第五页，共七十页。,胆固醇的来源(liyun),胆固醇主要来自人体自身的合成(hchng)，占人体总胆固醇的70%以上。食物中的胆固醇是次要补充，仅占25%、相当于一个完全被吸收的鸡蛋的量。,第六页，共七十页。,【脂蛋白和载脂蛋白】,脂蛋白：主要是由脂类（胆固醇、甘油三酯、磷脂)和蛋白质组成,是在血液中运输(ynsh)脂类的主要方式。绝大多数是在肝脏和小肠组织中合成,并
3、主要经肝脏进行分解代谢。载脂蛋白：位于脂蛋白中的蛋白质称为载脂蛋白(Apo).载脂蛋白能介导脂蛋白与细胞膜上的脂蛋白受体结合并使脂类被摄入细胞内进行分解代谢。,第七页，共七十页。,LDL,HDL,56%,2226%,3545%,615%,2225%,7%,1020%,25%,5%,45%,2025nm,813nm,【富含胆固醇的脂蛋白】,TG,CE,FC,Apo,PL,第八页，共七十页。,【脂蛋白的生理功能】,LDL低密度脂蛋白转运(zhun yn)胆固醇到肝外组织细胞,HDL高密度脂蛋白将胆固醇从周围(zhuwi)组织转运到肝脏,CM 乳糜微粒(wil)将食物中的TG从小肠转运到肝脏,VLD
4、L极低密度脂蛋白转运内源性TG到脂肪及肌肉组织,第九页，共七十页。,血液(xuy)中的胆固醇-不一样的烟火,甘油三酯 乳糜微粒 运输外源性甘油三酯胆固醇 总胆固醇（TC）低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)主要(zhyo)作用是将肝脏中胆固醇通过血液转运送到外周组织。氧化的LDL-C是动脉粥样硬化的危险因素之一。高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)主要作用是将肝脏以外组织中的胆固醇通过血液转运到肝脏进行分解代谢。,第十页，共七十页。,脂蛋白的家族(jiz)成员,总胆固醇,甘油(n yu)三酯 乳糜微粒,与心脑血管疾病(jbng)有一定关系,血浆中所含胆固醇的总和,HDL-C,天使“好”胆固醇，可阻止血
5、管阻塞,高密度脂蛋白胆固醇,AHA.http:/www.heart.org/HEARTORG/Conditions/Cholesterol/AboutCholesterol/Good-vs-Bad-Cholesterol_UCM_305561_Article.jsp,第十一页，共七十页。,第十二页，共七十页。,第十三页，共七十页。,第十四页，共七十页。,O2-O2-,多不饱和脂肪酸双链断裂,ApoB,氧化(ynghu),共轭双烯,修改LDL表面(biomin)结构,交联,LDL不再(b zi)被LDL-R识别转而被SR-AI受体识别,Witztum,J.L.et al.J.Clin.Inves
6、t.1991.88,1785-1792,【什么是ox-LDL?】,第十五页，共七十页。,“坏”胆固醇是如何(rh)引起动脉粥样硬化的？,动脉粥样硬化是一种累及全身大、中动脉的、慢性进展的过程(guchng)，长期管理胆固醇，可以延缓其进展，降低动脉粥样硬化性心血管病的风险,动脉(dngmi)粥样硬化斑块,“坏”胆固醇LDL-C沉积,斑块破裂，血栓阻塞血管,心肌梗死,Am J cardiol.1998;82(suppl 10A):23S-27S.AHA.http:/www.heart.org/HEARTORG/Conditions/Cholesterol/AboutCholesterol/Goo
7、d-vs-Bad-Cholesterol_UCM_305561_Article.jsp,第十六页，共七十页。,第十七页，共七十页。,纤维(xinwi)帽脂质内核,【动脉(dngmi)粥样硬化斑块的结构】,第十八页，共七十页。,【动脉粥样硬化(ynghu)的形成】,第十九页，共七十页。,【胆固醇是CHD发病的最重要危险(wixin)因素】,第二十页，共七十页。,【胆固醇与CHD关系(gun x)的重要流行病学研究】,美国弗莱明汉心脏(xnzng)研究（Framingham Heart Study,FHS）,FHS对弗莱明汉全镇28000居民中的3060岁的5209名男女对象，每年对有关心血管病的
8、相关(xinggun)检测项目复查一次。旨在探讨遗传与环境因素对冠心病的影响以及它们之间的作用。通过30年的追踪观察证实，血浆总胆固醇高于7.8mmol/L(300mg/dL)者中，90的患者可发生冠心病，有心肌梗死史的男性平均血浆总胆固醇达6.3mmol/L(244mg/dL)，绝大多数患者血浆总胆固醇为5.27.0mmol/L(200 270mg/dL)。,Kannel W B,et al.Ann Intern Med,1979,90:85,第二十一页，共七十页。,【胆固醇与CHD关系的重要流行病学研究(ynji)】多危险因素干预试验(MRFIT),(MRFIT)对356222名男性进行为
9、期6年的研究,结果表明冠心病死亡的危险随年龄与血总胆固醇两者增高而进行性增高。血浆胆固醇水平与发生冠心病的危险构成一条连续的曲线。即使血总胆固醇水平低于5.2mmol/L(200mg/dL)者，冠心病的危险仍随血总胆固醇水平上升而轻度(qn d)增高；只是血总胆固醇超过5.2mmol/L(200mg/dL)以后，冠心病发生的危险随总胆固醇的增高而更为明显。,Stamler J D,et al.JAMA,1986,256:2823,第二十二页，共七十页。,第二十三页，共七十页。,目标值,第二十四页，共七十页。,我的血脂应该(ynggi)降到多少合适呢？,让我给您做解答(jid),危险程度(chn
10、gd)不同，血脂目标值也不同,不能仅凭化验单上的箭头判断血脂是否达标,第二十五页，共七十页。,第二十六页，共七十页。,第二十七页，共七十页。,危险程度不同(b tn)，血脂目标值也不同2016年中国成人血脂防控指南,极高危(o wi)1.8mmol/L(70 mg/dL),高危(o wi)2.6mmol/L(100 mg/dL),中危3.4mmol/L(130 mg/dL),低危3.4mmol/L(130 mg/dL),注：血脂目标值是LDL-C需要达到的理想水平LDL-C达标 是降低动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）的重要靶点.同时关注非HDL的水平.(非HDL=TC-LDL-C).因为没有
11、临床获益终点支持，不建议应用药物升高HDL-C.,第二十八页，共七十页。,极高危患者(hunzh)的LDL-C目标值应小于1.80 mmol/L,不稳定心绞痛或者急性(jxng)心肌梗死患者,冠心病或者卒中患者(hunzh)同时还患有糖尿病,第二十九页，共七十页。,高危(o wi)患者的LDL-C目标值应小于2.6 mmol/L,冠心病,卒中/TIA,糖尿病,高血压合并(hbng)3个心血管危险因素,慢性(mn xng)肾病,注：TIA为短暂性脑缺血发作,第三十页，共七十页。,中低危患者(hunzh)也需要积极控制血脂,危险因素(yn s)3个且TC240mg/dL,LDL-C160mg/dL
12、，您的LDL-C高血压或其他危险目标值应小于3.4mmol/L(130mg/dL),中危患者(hunzh),低危患者,无高血压且其他危险因素3个，您的LDL-C目标值应小于3.4mmol/L(130 mg/dL),第三十一页，共七十页。,判定危险程度(chngd)时需要考虑的心血管危险因素,年龄(ninlng)（男 45岁，女 55岁）,吸烟(x yn),肥胖（BMI28kg/m2）,低HDL-C（40mg/dL）,早发缺血性心血管病家族史,其他心血管危险因素,判定您的危险程度时，需要考虑这些危险因素,第三十二页，共七十页。,不能仅凭化验单上的箭头判断血脂是否(sh fu)达标,判断您的血脂水
13、平是否达标，不能仅凭化验单上的箭头(jintu)，还需要综合考虑您的年龄、有无冠心病、高血压等其他心血管危险因素,您的血脂化验单上可能会有向上(xingshng)或向下的箭头,第三十三页，共七十页。,如何(rh)降低血脂,第三十四页，共七十页。,第三十五页，共七十页。,30%,70%,仅仅依靠控制(kngzh)饮食来降低胆固醇是不够的,人体中的胆固醇主要(zhyo)由肝脏生产,食物(shw),第三十六页，共七十页。,George V.Mann M.D.博士，弗雷明汉冠心病产生、流行及其风险因素研究室副主任强调：饮食中的饱和脂肪和胆固醇不会引起冠心病。关于食物中胆固醇引起冠心病这一谬见是本世纪最
14、大的欺骗，也是任何世纪最大的谎言。所以无需改变胆固醇摄入量，研究已经证实胆固醇摄入既不会导致也不会预防心脏病的发生。有心脏病的大部分人群胆固醇的摄入量都维持正常水平。我们身体每日新陈代谢需要950毫克胆固醇，我们的肝脏就是胆固醇的“主要生产者”。我们吃的食物中胆固醇贡献率只有15%，如果我们从食物中摄取胆固醇过低，我们的 肝脏就需要负荷运转以维持我们身体所需的 每日950毫克。若我们体内胆固醇含量(hnling)较高，证明我们的肝脏运转良好。,第三十七页，共七十页。,美国居民膳食指南取消之前推荐每日摄入胆固醇300mg的限制，专家(zhunji)解读,食物中的胆固醇只占血液胆固醇的少部分。取消
15、食物中胆固醇的限制，不等于大快朵颐。因为在食物中胆固醇往往与饱和脂肪酸共存的。减少动脉粥样硬化才是降低LDL-C的目的。改善生活方式是最重要的。控制(kngzh)血液中LDL-C,药物起了关键作用。,第三十八页，共七十页。,第三十九页，共七十页。,戒烟(ji yn),研究显示(xinsh)，吸烟者冠心病的发风险约是不吸烟者的1.6倍,风险(fngxin),风险,从不吸烟者,吸烟者,Woodward M,et al.Smoking,quitting,and therisk ofcardiovascular diseaseamongwomen and men in the Asia-Pacific
16、 region.Int J Epidemiol.2005;34(5):1036-45.,第四十页，共七十页。,药物(yow)治疗,第四十一页，共七十页。,不忘初心-控制(kngzh)动脉粥样硬化才是我们的目标,药物必须(bx)有循证医学的证据。药物必须能够降低LDL-C.药物必须是安全的。,第四十二页，共七十页。,【降低胆固醇减少CHD发病率和死亡率的循证医学研究】北欧(Biu)辛伐他汀生存研究(4S),冠心病二级预防试验，是对冠心病患者合并高胆固醇血症进行降脂治疗，观察降低血浆胆固醇浓度(nngd)对冠心病死亡率和致残率的影响。研究对象包括4444例年龄为3570岁冠心病患者，采用随机、双盲、安慰剂对照试验。随机分为辛伐他汀(20mg/d)治疗组或安慰剂组,平均随访5.4年（存活者4.96.3年）。结果显示辛伐他汀治疗使总胆固醇、LDL-C与甘油三酯分别平均下降25、35与10，HDL-C上升8。同时,辛伐他汀治疗组总的死亡危险性降低30%,冠心病死亡的危险性降低42%。,The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Lancet
