1、,脑出血PBL个案(n)分析,第一页，共四十四页。,姓名:江XX地区:连云港市开发区性别(xngbi):男 年龄:61岁因“右侧肢体无力伴言语不清1天”于2016-05-09 12:18入院.,病例(bngl)介绍,第二页，共四十四页。,病史(bn sh)采集的主要内容是？,第三页，共四十四页。,护理(hl)检查,第四页，共四十四页。,辅助检查(jinch)及诊断,头颅CT（2016-05-09）：左侧基底节区出血(ch xi)，约15ml，右侧上颌窦囊肿。血常规：中性粒细胞百分比:78.8%、淋巴细胞百分比:13.3%、淋巴细胞绝对值:0.94*109/L 血生化：肌酐:144.9umol/
2、L、葡萄糖:12.57mmol/L、果糖胺:293umol/L、胆固醇:6.59mmol/L、甘油三脂:2.22mmol/L 钾:3.40mmol/L、钙:1.97mmol/L、尿常规：酮体+，蛋白质2+，尿潜血2+，尿糖2+，红细胞镜检20个/ul,白细胞镜检12个/ul,诊断(zhndun)：1、脑出血 2、高血压病 3、2型糖尿病,第五页，共四十四页。,脑出血定义？病因(bngyn)是什么？,第六页，共四十四页。,脑出血定义(dngy),脑出血是指非外伤性脑实质(shzh)内出血。占全部脑卒中2030，虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为3040。,7,第七页
3、，共四十四页。,病因(bngyn),1高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数是动脉硬化并存情况下发生。2颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤。动脉瘤经血液漩涡和血压(xuy)的冲击，常使其顶端增大，破裂。3脑静脉畸形：因血管壁发育异常，常较容易出血4其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。,第八页，共四十四页。,发病(f bng)机制,高血压,脑血管病变,用力(yng l),情绪(qng x)激动,血压升高,血管破裂,第九页，共四十四页。,临床表现,临床特点：高血压性脑出血常发生于5
4、0-70岁，男性略多，冬春季易发 发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病 起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语(sh y)、意识障碍、大小便失禁等。,10,第十页，共四十四页。,临床分类 根据(gnj)出血部位进行以下分类,第十一页，共四十四页。,基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占 50%60%。尾状核头出血脑桥出血 脑干出血最常见部位。常表现为突然发病，剧烈头痛，眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧开始，表现为
5、交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧呈“凝视瘫肢”状 重型:立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢(szh)瘫痪。多于48小时内死亡,第十二页，共四十四页。,小脑出血 约占脑出血的10%轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者发病时或发病后1224小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）脑叶出血 顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征脑室出血 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔(
6、tngkng)呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸，四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。,第十三页，共四十四页。,辅助(fzh)检查,CT检查 颅脑CT是诊断ICH首选的重要方法。MRI和MRA检查 MRA可发现脑血管畸形、血管瘤等病脑脊液（非常规检查）：外观呈血性(xuxng)（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝）脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像其他检查 包括血常规、生化、凝血功能、心电图检查和胸片检查。,第十四页，共四十四页。,治疗(zhlio)要点,治疗(zhlio)要点,应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效(wxio)凝血障碍疾病所致必须应用,防止再出血,常用药物：20%甘露
7、醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白,血压随颅内压下降亦降低,常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。,控制血压,控制脑水肿,降低颅内压,治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体 功能，防止并发症。,第十五页，共四十四页。,脑水肿（脑细胞水肿）：一般第三天（48小时以后）进入高峰期，710天为顶峰，14天左右逐渐消退，可持续到3周该患者用药 甘露醇、甘油(n yu)果糖、依达拉奉、单唾等脱水减轻脑水肿、营养脑神经等药物治疗。,脱水药物(yow)使用注意事项？,第十六页，共四十四页。,甘露醇使用(shyng)注意事项？,1严禁作肌内或皮下注射，避免药物外露引起皮下水肿或组织坏死2
8、不能与其他药物混合静滴3静脉注射时宜用大号针头，250ml液体应在20-30min内静滴完毕4严密(ynm)观察出入量、血压、脉搏、呼吸，并做好记录5心功能不全及急性肺水肿患者禁用6注意监测电解质及肾功能,第十七页，共四十四页。,病情进展(jnzhn)与诊疗,第十八页，共四十四页。,病程(bngchng),05-09 12:20患者因右侧肢体无力伴言语不清1天入院，右侧肢体肌力3-级，同时有头痛及恶心，未吐，神志嗜睡，予一级护理、低盐低脂糖尿病饮食，嘱绝对卧床休息，避免用力排便等及情绪激动；遵医嘱予脱水、减轻脑细胞水肿、清除自由基、营养神经元 等治疗，予NS50ml+硝酸甘油15mg持续静推控
9、制血压，持续吸氧，心电监护及血氧饱和度监测。入院时测快速血糖10.2mmol/L,予测血糖q2h.05-10 11:18测快速血糖21.9mmol/L，遵医嘱予中性胰岛素4U皮下注射，后13:00复测快速血糖13.4mmol/L.05-11 BP在136-217/79-130mmHg之间，遵医嘱给予NS50ml+硝普钠50mg微泵泵入，后患者血压仍高，予加用厄贝沙坦降压处理；心率偏快，95次/分左右，遵医嘱予美托洛尔应用。结合查体，考虑患者存在肺部感染(gnrn)，遵医嘱予哌拉西林他唑巴坦应用，加强翻身拍背。15:00测快速血糖21.3mmol/L，遵医嘱予中性胰岛素4U皮下注射，后复测快速血
10、糖13.0mmol/L.,19,第十九页，共四十四页。,05-13 14:13测快速(kui s)血糖21.2mmol/L，遵医嘱予诺和锐4U皮下注射，后15:00复测快速血糖12.2mmol/L.使用诺和锐，早中晚，6/6/6U，睡前甘精胰岛素10U控制血糖。患者血压仍高，遵医嘱加用硝苯地平缓释片控制血压。05-15 10:00患者解稀便，予蒙脱石散、小檗碱应用。05-16 患者能经口进食，改低盐低脂糖尿病饮食，转入普通病房继续治疗。而后血压在90-180/60-118mmHg,间断使用硝普钠控制血压。,使用血管活性药物(yow)的注意事项有哪些？,病情(bngqng),第二十页，共四十四页
11、。,使用血管(xugun)活性药物的注意事项,1需要使用微量注射泵2严密监测生命(shngmng)体征。根据血压、心率等参数的变化，随时调整输入速度和浓度3尽量从中心静脉输入4不要与测量中心静脉压及其他静脉补液在同一静脉管路5加强对输注部位的观察，避免药物渗漏至血管外6同时使用多种药物时，注意配伍禁忌,注意(ZH Y)啦！,第二十一页，共四十四页。,高血压的分级？高血压患者心血管危险(wixin)分层？高血压药物的分类？,那么(N ME)问题来了！,第二十二页，共四十四页。,高血压分级1级高血压（轻度）:收缩压140159mmHg 和（或）舒张压9099mmHg2级高血压（中度）:收缩压 16
12、0179mmHg和（或）舒张压100109mmHg3级高血压（重度）:收缩压 180mmHg和（或）舒张压110mmHg单纯收缩期高血压:收缩压140mmHg 和 舒张压90mmHg高血压药物分类 利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞(z zh)药、钙离子通道阻滞(z zh)剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂,第二十三页，共四十四页。,高血压患者(hunzh)心血管危险分层标准,危险因素(yn s):吸烟；血胆固醇220mg/dl；糖尿病；男性年龄55岁，女性65岁；早发心血管疾病家族史靶器官损害:左心室肥厚；尿蛋白或/和血肌酐轻度升高；动脉粥样斑块；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。并发症:心
13、脏疾病；脑血管疾病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作)；肾脏疾病；血管疾病(主动脉夹层、周围动脉疾病)；高血压视网膜严重病变。,第二十四页，共四十四页。,脑出血的护理(hl)常规,1急性期绝对卧床休息4-6周，尽量减少搬动，抬高床头15-30度。2保持呼吸道通畅，取平卧位，头偏向一侧或侧卧位，取下假牙，开放通道，及时吸痰，清除口鼻分泌物，给予氧气吸入，氧流量2-3L/min。3躁动着约束带约束，使用护栏。4监测神志、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐等情况。5健侧输液，按时快速使用脱水剂，注意监测水、电解质及肾功能。6饮食：危重病人禁食24-48小时，禁食困难者予鼻饲流食。7功能锻炼：急性期保持
14、瘫痪肢体处于良肢位，进行被动运动，病情平稳后指导病人进行康复训练。8指导病人避免暴饮暴食(bo yn bo sh)、情绪激动、用力排便、过度劳累等诱因。,第二十五页，共四十四页。,该患者目前存在(cnzi)的护理诊断有哪些？,失语(sh y)类型？,高血糖与血糖(xutng)控制不稳有关,第二十六页，共四十四页。,第二十七页，共四十四页。,护理目标:及时发现患者脑疝先兆表现护理措施1患者绝对卧床，保持病房安静舒适，减少人员(rnyun)探视，避免环境刺激、情绪激动。建立静脉通路，遵医嘱静脉输入甘露醇减轻脑水肿,降低颅内压 2评估有无脑疝的先兆表现：严密观察患者有无剧烈头 痛、喷射性呕吐、躁动不
15、安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识加重等先兆表现，一旦出现，立即报告医生并抢救。3配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物；迅速给氧；建立静脉通路，遵医嘱予以快速脱水、降颅压药物；备好气管切开包、监护仪、呼吸机和抢救药物等。护理评价：患者住院期间未发生脑疝。,潜在(qinzi)并发症脑疝、再出血,第二十八页，共四十四页。,自理能力缺陷、躯体移动障碍与绝对(judu)卧床、偏瘫有关,护理目标：患者生活需要(xyo)的得到满足护理措施：1做好患者的基础护理和专科护理，如协助进食水、协助头面部及皮肤的清洁，协助口腔护理、会阴护理；协助更衣，使用便器
16、等；2协助患者翻身、床上移动，做好压疮预防等安全护理措施。护理评价：患者住院期间生活需要得到满足,第二十九页，共四十四页。,护理评价：患者应用胰岛素后血糖控制(kngzh)较为稳定,高血糖与血糖(xutng)控制不稳有关,护理目标：患者住院期间血糖控制稳定(wndng)护理措施：,第三十页，共四十四页。,语言沟通障碍 与不完全运动型失语(sh y)有关,护理目标：患者可以表达生活所需护理措施：1说话时用短而清楚的句子速度比正常缓慢一点 2发问时用简单直接的问题，使病人能答“是”或“不是”.3鼓励患者逐字逐句发音，讲话要慢，也可以鼓励用手势(shush)及面部表 情表达意见、沟通 4耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚，每次与病人交谈时，要给予足够时间让他思考，组织说话内容 护理评价：患者逐渐可以表达生活所需,第三十一页，共四十四页。,根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物(yow)的疗效和副作用。,观察生命体征及神志瞳孔，如出现颅高压征象(zhngxing)及时通知医生，并做好准备,安置舒适的体位，保持(boch)病房安静舒适。,平时给予听舒缓的音乐，以便于放松自身，减轻头痛。,护理评价：
