1、脑梗塞 张娟 2016年6月14日,第一页，共四十四页。,脑梗塞 概念(ginin)：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。,第二页，共四十四页。,脑部的血液(xuy)供应,颈内动脉系统（前循环(xnhun)）椎-基底动脉系统（后循环）,第三页，共四十四页。,第四页，共四十四页。,病因(bngyn),血管壁病变 心脏病和血流动力学改变 血液(xuy)成份和血液(xuy)流变学改变 其他,第五页，共四十四页。,危险(wixin)因素,高血压心脏病 糖尿病TIA和脑卒中史 吸烟(x yn)和酗酒高脂血症高同型半胱氨酸血症其它,第六页，共四十四页。,overweight,
2、coronary heart disease,hyperlipidemia,脑卒中危险(wixin)因素,like eating fat,喜吃肥食,diabetes,Hypertension,高血压,冠心病,体重(tzhng)超重,高脂血症,糖尿病,第七页，共四十四页。,脑血管疾病(jbng)分类,脑血管疾病分类方法不同：依据神经功能缺失持续时间，不足24小时者称为短暂性脑缺血发作（TIA），超过(chogu)24小时者称为脑卒中依据病情严重程度分为小卒中、大卒中和静息性卒中依据病理性质可分为缺血性卒中和出血性卒中，前者又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞，后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血,第八页
3、，共四十四页。,脑梗塞的部位与症状(zhngzhung)缺失,第九页，共四十四页。,额叶病变(bngbin),颅神经麻痹:病灶侧嗅觉(xiju)障碍，视力可迅速下降，甚至完全消失。运动障碍:额叶刺激性病变，出现对侧上、下肢或面部的抽搐杰克逊氏癫痫；全身性癫痫大发作；反射异常:额叶运动前区病变，对侧出现强握反射、摸索反射、犬反射及早期出现对侧紧张性反射，对侧上肢勒李氏（Leri）反射。额叶性共济失调:额叶病变，约半数患者出现坐立、行走障碍、转身不稳，易向病灶对侧倾倒。,第十页，共四十四页。,运动性失语:完全运动性失语和部分运动性失语，后者患者能发出一定言语，。精神障碍:早期出现近记忆力障碍，无记
4、忆力尚保存。情绪易波动(bdng)，性欲冲动、激动、易怒为额叶病变的特征。失写症、违拗症、木僵状态康复：额叶病变一般来说影响肢体运动功能的不多见，但是能引起肌张力增高，共济失调，可出现失语，预后很差，治疗期间注意面部及四肢的抽搐，如出现以放松手法治疗。,第十一页，共四十四页。,颞叶病变(bngbin),颞叶癫痫自动症:表现为发作性无意识地自伤、伤人、冲动、毁物等精神运动性兴奋。失语症听觉障碍瘫痪共济失调与眩晕 康复：颞叶损伤最典型的表现为无意识动作(dngzu)过多，配合程度差，一般都伴有失语。,第十二页，共四十四页。,顶叶(dn y)病变,感觉障碍：可出现对侧偏身的发作性异常感觉。运动障碍：
5、可出现上运动神经元性瘫痪和尿便障碍失用症：病变部位(bwi)在优势半球时可表现为失用症，也可出现Gerstmann综合症（失用、失算、左右不分、不认手指）,康复：利用神经肌肉本体感觉促进技术增加患者的深感觉及浅感觉的恢复，以先恢复关节本体感觉为主，治疗时应注意增加患者对位置感、空间感的认识，有必要时加强实用性和算数(sun sh)的能力。,第十三页，共四十四页。,枕叶病变(bngbin),双眼全盲眼底正常，视觉诱发电位（VEP）检查异常(ychng)，有助于与伪盲及癔病鉴别。,第十四页，共四十四页。,单纯的内囊损伤很少见一般都是周围部位损伤累计内囊损伤，典型的损伤症状是“三偏征”偏瘫、偏身感觉
6、障碍、偏盲 康复：病变涉及到内囊一般来说肢体运动障碍比较严重，预后比较差，尽量保证恢复患者(hunzh)的生活自理能力。,内囊(ni nn)损伤,第十五页，共四十四页。,意识障碍，意识障碍是较为常见的症状，临床上患者(hunzh)多无明显症状。语言障碍运动障碍,基底节病变(bngbin),第十六页，共四十四页。,康复1.迟缓期：鼓励患者做一些无重力运动，上肢尽量减少联带运动的形成，下肢以股四头肌力量训练为主。2.痉挛期：以分离(fnl)运动训练为主，此期禁止做强度大的力量训练.、重心转移的训练：支撑相和摆动相的训练、站立位平衡训练，骨盆旋转的练习，步行动作的分解动作，躯干肌的痉挛常被忽视，躯干
7、肌痉挛能造成站立位不稳定，两侧躯体受力程度不同，重心转移困难。,第十七页，共四十四页。,丘脑(qino)病变,除三偏症外，眼球运动比较突出，存在意识障碍，感觉(gnju)障碍比较重，后期可出现丘脑性疼痛。康复：丘脑病变影响的感觉障碍以浅感觉为主，以Rood治疗方法为主，症状严重时也可挤压关节以改善感觉。训练时多注意引导动作的出现。,第十八页，共四十四页。,脑干病变(bngbin),脑干包括(boku)中脑、脑桥和延髓三部分,1.中脑症状群(1)眼球运动障碍(2)感觉障碍(3)运动障碍(4)瞳孔异常(5)Claude症候群(6)精神及睡眠障碍2.脑桥症状(1)颅神经症状(2)感觉障碍(3)运动麻
8、痹(4)小脑症状(5)精神及睡眠障碍3.延髓症状群(1)肢体(zht)瘫痪(2)感觉障碍(3)颅神经障碍(4)小脑症状(5)植物神经症状(6)精神症状,第十九页，共四十四页。,急性期治疗 一般治疗 卧床休息，注意对皮肤(p f)、口腔及尿道的护理，按时翻身，避免出现褥疮和尿路感染等。,第二十页，共四十四页。,急性期治疗(zhlio)一般治疗,调控血压：如收缩压小于180mmHg或舒张压小于110mmHg，不需降血压治疗，以免加重(jizhng)脑缺血；如收缩压在185210mmHg或舒张压在115120mmHg之间，也不需降血压治疗，应严密观察血压变化；如收缩压大于220mmHg，舒张压大于1
9、20mmHg以上，则应给予缓慢降血压治疗，应严密观察血压变化，防治血压降的过低。,第二十一页，共四十四页。,急性期治疗(zhlio)一般治疗,控制(kngzh)血糖：脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表现或是应激反应。当患者血糖增高超过11.1mmol/l时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/l以下。,第二十二页，共四十四页。,急性期治疗(zhlio)一般治疗,吞咽困难的处理 大约3065的急性卒中患者会出现吞咽困难，吞咽困难治疗的目的时预防吸入行肺炎，避免因饮食(ynsh)社区不足导致的体液缺失和营养不良。水、茶等稀薄液体最易导致误吸。,第二十三页，共四十四页。,急性期治
10、疗(zhlio)一般治疗,肺炎的处理 约5.6卒中患者合并肺炎，误吸时卒中合并肺炎的主要原因，肺炎时患者死亡的一个主要原因，急性脑卒中还可以(ky)并发急性神经源性肺水肿。治疗主要包括 呼吸治疗（如氧疗）和抗生素治疗，药敏实验有助于抗生素的选择。,第二十四页，共四十四页。,急性期治疗(zhlio)一般治疗,上消化道出血的处理 是脑卒中患者急性期临床上较常见的严重并发症，病死率较高，是由于(yuy)胃、十二指肠粘膜出血性糜烂合计行溃疡所所致。胃内灌洗 使用制酸止血药物 防治休克,第二十五页，共四十四页。,急性期治疗(zhlio)一般治疗,水电解质紊乱的处理 由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、进
11、食减少、呕吐、中枢性高热等原因(yunyn)，尤其是脱水治疗时，常并发水电解质紊乱，进一步加重脑组织的损害，严重时可危机生命。,第二十六页，共四十四页。,急性期治疗(zhlio)一般治疗,心脏损伤的处理：主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱及心力衰竭等，失急性期脑血管病的主要死亡原因之一。早期密切观察心脏清苦抗，必要时行动态心电监测(jin c)及心肌酶谱测查，及时发现心脏损伤。,第二十七页，共四十四页。,急性期治疗(zhlio)专科治疗-1.溶栓治疗,溶栓治疗：从病人开始发病(f bng)到开始溶栓的时间称为治疗时间窗。目前医学界已认可的脑动脉闭塞6小时内脑组织病理改变不明显，属可逆性，
12、治疗效果好，可提高病人的生存率，减少病人的致残率，改善病人的生活质量。常用rt-PA。近来，美国国立神经病学卒中研究院(NINDS)提出用rt-PA治疗应在4.5h。这就要求对急性脑梗塞病人从识别、输送、诊断至开始治疗时间越短越好。,第二十八页，共四十四页。,急性期治疗(zhlio)专科治疗-1.溶栓治疗,溶栓的适应症：1CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死(n s)灶尚未出现，显示正常；2病人有明显的临床症状(偏瘫、失语、昏迷等)，排除短暂性脑缺血发作(其症状和体征绝大多数持续不足1小时)；3无出血性疾病。,第二十九页，共四十四页。,急性期治疗(zhlio)专科治疗-2.抗血小板聚集,抗
13、血小板聚集(jj)治疗：发病早期给予血小板聚集(jj)药物阿司匹林，可降低卒中的复发率，改善患者的预后。,第三十页，共四十四页。,急性期治疗(zhlio)专科治疗-3.介入治疗,介入治疗：包括颅内外血管(xugun)经皮腔内血管(xugun)成形术及血管(xugun)内支架置入等，其与溶栓治疗的结合已经越来越受到重视。,第三十一页，共四十四页。,急性期治疗(zhlio)专科治疗-4.其它相关治疗,抗凝治疗：主要目的：阻止血栓的进展，防止脑卒中复发，并预防脑梗塞患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞。目前常用的药物有肝素，低分子肝素和华法林。中度到重度患者不推荐使用。降纤治疗：常用的药物有巴曲霉，降纤酶
14、和安克洛酶。每次用药之前需进行纤维蛋白原的检测。脑保护治疗：（1）.神经(shnjng)保护剂（2）.亚低温治疗降颅压治疗改善脑血管循环：扩容，血液稀释，中医中药等。,第三十二页，共四十四页。,常见(chn jin)诊断,语言(yyn)沟通障碍,/,/,/,第三十三页，共四十四页。,1.保持呼吸道通畅：如开放气道，取下义齿，防舌后坠，窒息，误吸等。2.病情监测：生命体征，意识，瞳孔3.日常生活护理：气垫床，定时翻身拍背，口腔护理，会阴(huyn)擦洗。4.饮食护理：高热量，高维生素，充足的水分。,意识(y sh)障碍,第三十四页，共四十四页。,躯体(qt)活动障碍,1.生活护理.安全护理.康复
15、护理2.用药护理：1）使用溶栓抗凝药物时应严格把握(bw)药物剂量 2）使用扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时，应监测血压的变化，减慢输液滴速。3）使用低分子右旋糖酐改善微循环时，可出现发热，皮疹甚至过敏性休克，应密切观察。3.心理护理,第三十五页，共四十四页。,吞咽(tn yn)障碍,1.评估(pn)吞咽障碍的程度：如洼田饮水实验。2.饮食护理：必要时给予胃管鼻饲。3.防止窒息：定时回抽胃液，床旁备吸引装置，嘱病人头取侧卧，及时清理口鼻分泌物。保持呼吸道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。,第三十六页，共四十四页。,语言沟通(gutng)障碍,1.心理护理：耐心解释不能说话或吐字不清的原因，鼓励
16、(gl)克服羞涩心里，多给予肯定与表扬。2.沟通方法指导：鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要等。3.语言康复训练:肌群运动训练，发音训练，复述训练，命名训练，刺激法训练等。,第三十七页，共四十四页。,脑梗塞出院(ch yun)指导,（1）指导患者继续保持良好生活习惯，定时作息，保证充足睡眠。坚持适当运动与体育锻炼，选择自己感兴趣且体力所能的活动，如:散步、跳舞、太极拳等，避免过度劳累。（2）注意保持愉快的心情，稳定的情绪(qng x)，避免过于激动和紧张焦虑。（3）合理安排膳食，控制脂肪摄入，选择清淡、含粗纤维多的食物，控制好体重。,第三十八页，共四十四页。,脑梗塞出院(ch yun)指导,（4）康复锻炼:脑梗塞患者的肢体功能锻炼是一个长时间坚持锻炼的过程，应尽可能的在日常生活中进行动作训练。如:握球、编制毛线、拣豆子、拨算珠、写字(xi z)、户外活动等，促进患者肢体功能和生活自理能力恢复。语言功能训练:应指导患者持之以恒地做舌运动，学习发音，使用图片、字卡等多种方法，加强患者语言功能的训练，促进语言恢复。,第三十九页，共四十四页。,脑梗塞出院(ch yun)指导,（
