1、腹腔镜肝脏(gnzng)手术laparoscopic hepatectomy,靳斌,山东大学(shn dn d xu)齐鲁医院普外科,第一页，共四十二页。,腹腔镜技术(jsh)的进展,美国肯塔基州Louisville市08年发表的宣言中指出腹腔镜肝切除术已突破三个瓶颈：肝活检和楔形切除；肝表面的切除（b、段）；半肝、三段以上以及a、和段的切除；并指出三种腹腔镜肝切除方式：全腹腔镜方式purelaparoscopy；手助型方式hand-assisted laparoscopy；混合型方式hybrid technique。(我国腹腔镜肝切除专家共识（13年版）分类方式基本与08年宣言一致)肝切除的
2、方式上，欧洲偏向于全腹腔镜肝切除，主要以法国(f u)和英国为代表；澳洲和北美洲偏向于手助和混合性肝切除。随着技术的熟练，全腹腔镜肝切除方式将是趋势！,第二页，共四十二页。,腹腔镜技术设备及器械(qxi),常用(chn yn)器械腹腔镜技术新进展、新展望达芬奇机器人,第三页，共四十二页。,11-15年度(nind)完成的腔镜肝切除手术,囊肿开窗：23例肝左外叶/左叶：54例 左外叶47例(包括左外叶切除及左外叶部分切除）扩大左外叶1例 左内叶 4例 手助（左内叶、左外叶）肿瘤(zhngli)切除2例肝右叶：43例 右叶（包括第V/VI/VII/VIII段的肿瘤）39例 其中包括第VIII的切除
3、5例 手助右肝（血管瘤）4例,第四页，共四十二页。,仪器设备及手术(shush)站位,仪器设备位于病人头侧、手术台两侧，手术器械位于病人足侧。手术者、第一助手(zhshu)站及第二助手站位随肿瘤位置及术者习惯选择。,第五页，共四十二页。,建立(jinl)气腹,第六页，共四十二页。,Trocar位置(wi zhi),三孔法切左外叶,第七页，共四十二页。,Trocar位置(wi zhi),四孔(s kn)法切左外叶/左肝,第八页，共四十二页。,Trocar位置(wi zhi),五孔法切右后叶,肝门阻断(z dun),第九页，共四十二页。,Trocar位置(wi zhi),五孔法切右肝（第VII/V
4、III段血管瘤）,肝门阻断(z dun)带,第十页，共四十二页。,Trocar位置(wi zhi),术后观,肝门阻断(z dun)带位置,第十一页，共四十二页。,实例(shl)分享,第十二页，共四十二页。,腹腔镜肝囊肿(nngzhng)开窗引流,患者，男，59岁，因“查体发现肝囊肿1月”入院，行腹腔镜囊肿开窗术。CT提示(tsh)肝囊肿；腹部B超提示肝多发囊肿图像表现。,病例(bngl)一,第十三页，共四十二页。,超声刀切开囊壁,腹腔镜肝囊肿(nngzhng)开窗引流,靠近肝缘切除，尽可能多地切除囊壁,囊壁窗口尽量大，以防止术后复发,第十四页，共四十二页。,腹腔镜左外叶切除(qich),患者，
5、男，54岁，因“右上腹不适2年，发现肝占位5天”入院，行腹腔镜下左外叶切除术，切除(qich)左外叶肿瘤。强化CT示,病例(bngl)二,第十五页，共四十二页。,离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带等，游离左肝外叶,腹腔镜左外叶切除(qich),第十六页，共四十二页。,Endo GIA离断左肝静脉,腹腔镜左外叶切除(qich),镰状韧带左0.5cm超声刀切肝,Endo GIA离断第II、III段肝蒂,第十七页，共四十二页。,腹腔镜扩大(kud)性左外叶切除,患者(hunzh)，男，58岁，因“上腹部肿物1月余”入院。肝癌介入术后，有慢性支气管炎病史。2013-7-6行腹腔镜下扩大性左
6、外叶切除，切除左外叶及部分左内叶，肿瘤大小20cm*10cm。CT示,病例(bngl)三,第十八页，共四十二页。,腹腔镜扩大(kud)性左外叶切除,基本同左外叶切除，断肝位置(wi zhi)距肝镰状韧带右侧约1cm,第十九页，共四十二页。,腹腔镜扩大(kud)性左外叶切除,第二十页，共四十二页。,切除胆囊,游离左肝动脉,游离门静脉左支,腹腔镜左半肝切除（解剖(jipu)过程）,预切线(肝缺血分界线),第二十一页，共四十二页。,腹腔镜右半肝切除(qich)（手辅助）,患者，女，35岁，因“查体发现肝血管瘤10余天”入院，行手辅助(fzh)腹腔镜肝血管瘤切除术，切除位于第、段肿瘤，大小约10cm*
7、6cm。CT示：,病例(bngl)四,第二十二页，共四十二页。,腹腔镜右半肝切除(qich)（手辅助）,Trocar位置(wi zhi)及蓝蝶,第二十三页，共四十二页。,游离夹断右肝动脉,游离夹断右肝管/门静脉右支,胆囊切除,腹腔镜右半肝切除(qich)（手辅助）,解剖第一肝门,第二十四页，共四十二页。,腹腔镜右半肝切除(qich)（手辅助）,超声刀切肝,显露下腔静脉,游离肝周韧带,第二十五页，共四十二页。,腹腔镜右半肝切除(qich)（手辅助）,第二十六页，共四十二页。,腹腔镜局部(jb)肿瘤挖除,影像学结果(ji gu)：,患者(hunzh)，男，54岁，因“查体发现肝脏肿瘤1天”入院，行
8、腹腔镜下局部肿瘤挖除。,病例五,第二十七页，共四十二页。,腹腔镜局部(jb)肿瘤挖除,提起肿瘤，超声刀沿肿瘤包膜外分离,放置引流管,切缘距离肿瘤至少1 cm,肝右叶前段的局部肿瘤,第二十八页，共四十二页。,其他(qt)病例,术前CT,病例(bngl)六,第二十九页，共四十二页。,其他(qt)病例,术中所见(su jin),病例(bngl)六,第三十页，共四十二页。,其他(qt)病例,术后标本(biobn),病例(bngl)六,第三十一页，共四十二页。,其他(qt)病例,术前 腹部(f b)CT增强示：肝右叶后段海绵状血管瘤。,病例(bngl)七,第三十二页，共四十二页。,其他(qt)病例,Tr
9、ocker 位置(wi zhi),手术(shush)视频,第三十三页，共四十二页。,其他(qt)病例,术后切口(qi ku)切除标本,第三十四页，共四十二页。,其他(qt)病例,术后病理(bngl),第三十五页，共四十二页。,其他(qt)病例,术后CT,第三十六页，共四十二页。,腹腔镜肝切除的个人(grn)心得,出血的控制是LH成败的关键多数中转开腹的原因均是由出血难以控制而导致的出血的原因技术和经验腔镜下断肝不熟练，血管（主要是静脉）处理不当渗血处理不及时，问题“积少成多”，在中后期造成视野不清，形成恶性循环其它：Trocar 选位、暴露、助手等肿瘤巨大肿瘤的周围(zhuwi)血管张力高，分
10、支粗大，如断肝平面贴近肿瘤常止血困难,第三十七页，共四十二页。,如何(rh)减少出血？,精细解剖，减少出血精细化解剖+阻断(z dun)入肝血流和控制中心静脉压，减少出血，粗管道结构先夹闭再离断，避免大块凝固化分离。肝内胆管结石者紧靠扩张的胆管分离，避免撕裂肝静脉引起出血。,第三十八页，共四十二页。,超声刀断肝要诀(yo ju),剪、切浅表肝组织：大块剪切深层组织：薄层、小块剪切推、刮纵向推，横向刮（单极或闭合）带电操作挤、夹带电快速挤夹肝组织，明确有无管道遇到(y do)管道，不带电挤夹肝组织，使管道结构清晰,第三十九页，共四十二页。,出血如何(rh)控制？,渗血和小静脉性出血：双极电凝，较
11、大面积渗血可纱布暂时填塞(tin si)57mm以内静脉横断出血：试行双极电凝止血，无效可用大功率单极电凝形成深度焦痂止血7mm以上静脉出血：一般不会横断，可吸尽血液，直视下钳夹，轴向分离出足够长度，然后用钛夹或Hemo-lock夹夹闭,谨记：慢工出细活(xhu)，清爽即快捷！,第四十页，共四十二页。,Thank you！,第四十一页，共四十二页。,内容(nirng)总结,腹腔镜肝脏手术laparoscopic hepatectomy。美国肯塔基州Louisville市08年发表的宣言中指出腹腔镜肝切除术已突破三个瓶颈：肝活检和楔形切除。肝表面的切除（b、段）。半肝、三段以上以及a、和段的切除。澳洲和北美洲偏向于手助和混合性肝切除。右叶（包括(boku)第V/VI/VII/VIII段的肿瘤）39例。仪器设备位于病人头侧、手术台两侧，手术器械位于病人足侧,第四十二页，共四十二页。,
