1、不明原因消化道出血的诊疗进展,复旦大学附属中山医院刘韬韬,消化道出血,常见疾病 病因复杂多样 可发生在消化道任何部位 严重程度不一,诊治要点,出血量？速度？患者状态？,出血部位？出血病因？,治疗？预防？,对症治疗病因治疗：药物？内镜？手术？再出血风险评估及预防,病史采集：年龄：年轻者：Meckel憩室，克罗恩病；年老者：肿瘤，血管性病变临床表现：黑便？血便？既往史：药物应用史（NSAIDS）；溃疡史；肝病史；手术史；腹部脏器损伤史；体重变化体格检查及实验室检查：重要体征：蜘蛛痣、脾大、腹水肝病（门脉高压）；口唇色素沉着PeutzJeghers综合症实验室检查结果：血常规、肝功能,常见病因,常用
2、诊断方法,胃镜肠镜影像学检查,不明原因消化道出血（Obscure Gastrointestinal Bleeding，OGIB),常规消化内镜检查阴性的（包括结肠镜和上消化道内镜检查），不明来源的持续性或反复发作性的消化道出血。The American Gastroenterological Association defines obscure gastrointestinal bleeding（OGIB）as bleeding of unknown origin that persists or recurs after a negative initial endoscopy（colon
3、o-scopy and upper endoscopy）Gastroenterology.2000;118:201221.Zuckerman GR,Prakash C,Askin MP,et al,分类,OGIB,不明原因显性出血（obscure overt GI bleeding）:有明显临床表现：呕血、黑便及血便等,不明原因隐性出血（obscure occult GI bleeding）:仅表现为缺铁性贫血或粪隐血阳性,约占所有消化道出血的5%,病因,K.Liu 34:416423.K.Liu,A.J.Kaffes.主要为来源于小肠的出血病灶 小肠病变中，小肠血管扩张是最常见病因,诊断策略
4、,Step1：结果可靠性,可能影响结果的因素：出血部位特殊？检查方法、时机？出血缓慢或间断性？操作者技术及经验？患者贫血、脱水等原因未能发现血管性病变？,Step2：重复胃/肠镜？,常规胃肠镜对OGIB检出率：上消化道36-75%；下消化道约7%易遗漏病灶：大裂孔疝的糜烂病灶（Cameron lesions）消化性溃疡 血管扩张性病变 门脉高压性胃病,Step3：选择合适方法,胶囊内镜？小肠镜？血管造影？,OGIB检查策略,选择合适的检查方法：多次胃镜和结肠镜检查阴性-小肠出血？小肠出血可占OGIB的70以上小肠出血-血管畸形最常见，其次是肿瘤和Meckel憩室,传统诊断方法（1）,小肠气钡双
5、重造影/小肠钡剂灌肠（Barium Contrast Examination/Enteroclysis）:检出率低（0-20%）；可作为胶囊内镜检查前排除梗阻性病变用核素显像（Tagged Red Blood Cell Scintigraphy）：用于检出活动性出血，出血速度至少0.1-0.5ml/min；检出率20-40%；敏感度高，但假阳性率高；不能准确定位血管造影（Angiography）：用于检出活动性出血或者血管性病变，出血速度至少0.5ml/min；有创性操作；检出率40-60%；可用于治疗（如高选择性肠系膜血管栓塞术），但可致严重并发症（造影剂过敏、急性肾衰、血栓栓塞等）；CT血
6、管造影（CTA）可准确检并定位出肠道血管性疾病,传统诊断方法（2）,推进式小肠镜（Push Enteroscopy,PE）:20世纪90年代问世，镜身长约250cm，可检出空肠近端50-150cm病灶；总检出率低：15-75%，平均40%左右；10-60%的检出病灶被认为是常规内镜可探及的漏检部位；可活检，可治疗 患者明显不适感术中小肠镜（Intraoperative Enteroscopy,IOE）:经腹腔镜或开腹操作；曾被认为是OGIB诊断金标准，检出率可70-80%；因术后并发症多，现仅作其余检查方法失败、禁忌或出血不止时剖腹探查时使用,传统诊断方法（3）,各方法优缺点比较：,小肠气钡双
7、重造影/小肠钡剂灌肠,安全,术中小肠镜,放射性；检出率低；粘膜病变检出率低；无法提供治疗,核素显像,安全 适于活动性出血,假阳性率高；定位差；无法供治疗,活动性出血/血管性病变；可提供治疗,有创；造影剂相关不良反应；血栓栓塞不良反应,直视，用经验丰富，可提供治疗,有创；患者不适；检出率较低,高度有创；较多并发症,强大治疗能力,血管造影,推进式小肠镜,优点,缺点,目前进展,胶囊内镜（Capsule Endoscopy,CE）或双气囊小肠镜（Double Ballon Enteroscopy,DBE）为目前一线诊断方法,胶囊内镜（Capsule Endoscopy,CE）,大小26*11mm；重3
8、.7g；每秒拍摄两帧照片，约8小时共50，000-60，000张图片；图像传递至患者腰上所绑的感应系统并记录；检查结束后下载图像并阅读 现有四种胶囊内镜：a.PillCam SB2(Given Imaging,Yoqneam,Israel);b.Endo Capsule(Olympus America,Center Valley,PA);c.OMOM capsule(Jinshan Science and Technology,Chongqing,China);d.MiroCam(IntroMedic,Seoul,Korea).其中a和b已通过美国FDA批准,胶囊内镜（Capsule Endo
9、scopy,CE）,临床应用方法,检查前肠道准备,12小时以上,吞服胶囊时间,3-6小时,即时,胶囊检查时间,6-8小时,数据下载时间,2.5-7小时,观察结果及报告,注意事项：检查开始后2小时，患者可饮水 检查开始后4小时，患者可进食 检查期间须避免 MRI 检查,正常消化道表现,食管 胃体胃窦 十二指肠,空肠 回肠回盲瓣 结肠,静脉扩张,动静脉血管畸形,淋巴管扩张,出血病灶,淋巴瘤,GIST,息肉样肿块,息肉,NSAID 药物性狭窄,放射性肠炎,乳糜泻,绒毛萎缩,其他病变,回肠末端的结节性淋巴样增生,淋巴管扩张,淋巴管扩张性囊肿,小肠套叠的侧面观，箭头所指为突出的肠段 小肠套叠的正面观，白
10、色粘液处为肠腔,胶囊内镜（Capsule Endoscopy,CE）,安全；创伤性小；检出率较高，约60%；CE阴性的OGIB患者再出血率低（6-33%）；,不能活检或治疗；不能人为控制胶囊位置；不能准确定位；漏诊率约10-36%；在食管、胃或结肠等部位不能获得满意图像；检出率受肠道准备、胃排空延迟等多种因素影响,胶囊嵌顿（发生率1.4%；危险因素：NSAIDS药物应用史、腹部放射性损伤、广泛克罗恩病、腹部大手术史等）；肠梗阻（1%）,胃肠道梗阻或动力障碍；拒绝或无条件行任何手术；怀孕妇女；心脏起搏器植入者（但现已有报道可在严密监控下行胶囊内镜检查）；,优点,缺点,并发症,禁忌症,检出率：与P
11、E相比,与推进式小肠镜相比，已用多项研究证实CE检出率明显高出推进式小肠镜（PE），以下为2002-2004年间发表于Gut、Gastroenterology、Endoscopy等杂志的多项研究结果：,Tech Vasc Interv Radiol.2004 Sep;7(3):130-5.Gerson LB,Van Dam J.,双气囊小肠镜（double ballon enteroscopy,DBE）,种类：Fujinon,Wayne,NJ；2001年推出，2004年于临床应用；200cm镜身工作长度，140cm套管，外直径9.4mm，双气囊交替充气，使镜身向前滑动推进；临床应用方法：可经口
12、或经肛检查,双气囊小肠镜（double ballon enteroscopy,DBE）,可提供治疗（病灶标记、止血、息肉切除、扩张及支架植入、取出异物等）；可活检；,非所有患者均可完成经肛及经口两种途径检查，影响检出率（报道完成全小肠检查成功率16-86%）；有创检查方法；需要特定技术的操作人员；,穿孔（0.4%）；胰腺炎（0.3%）,昏迷、精神病患者、无法配合者；消化道急性穿孔；急性胰腺炎、胆管炎，全身情况较差者；急性完全肠梗阻；严重心肺功能不全；严重高血压未控制 高热、感染、出血倾向和肝肾功能不全未控制者等,优点,缺点,并发症,禁忌症,Crohns disease,血管病变,脂肪瘤,息肉,
13、肿瘤,检出率比较：CE Versus DBE（1）,2011一项Meta分析：共纳入10项针对CE及DBE在OBGI检出率的研究（如图），651例病例,J Gastroenterol Hepatol.2011 May;26(5):796-801Christopher W Teshima,Ernst J Kuipers,et al.,检出率比较：CE Versus DBE（2）,检出率：CE：61.7%(95%CI 47.376.1)VS DBE：55.5%(95%CI 48.962.1)两者检出出血部位：无统计学差异 OR=1.39(95%CI 0.88-2.20;P=0.16),J Gast
14、roenterol Hepatol.2011 May;26(5):796-801Christopher W Teshima,Ernst J Kuipers,et al.,检出率比较：CE Versus DBE（3）,CE（+）者再行DBE检查：检出率提高：75.0%(95%CI 60.190.0)与所有行DBE检查患者检出率相比，OR=1.79(95%CI 1.092.96;P=0.02),不足：1).所纳入的研究中，大部分都先行CE检查，后行DBE检查，检查者非盲 2).未区分显性出血与隐形出血患者做分别检出情况研究,J Gastroenterol Hepatol.2011 May;26(5
15、):796-801Christopher W Teshima,Ernst J Kuipers,et al.,其它类型小肠镜（1）,单气囊小肠镜（Single Ballon Enteroscopy，SBE）：Olympus America 在DBE基础上改进，去掉镜端的气囊，仅保留外套管气囊，镜端的可曲度及视角范围明显增加。,其它类型小肠镜（2）,螺旋式小肠镜（Spiral Enteroscopy，SB）：Spirus Medical,Stoughton,MA经口插入，采用特制螺旋形套管，长度118cm，顺时针方向推进，逆时针方向退出套管顶端距离镜身25cm处有一固定装置，固定后可使镜身向前推进
16、平均进镜深度可达距屈氏韧带176-262cm左右,以上三种小肠镜仅存在技术上差别，尚未报道在诊断或治疗上优劣性比较，需要更多研究证据。,影像学进展,CT多期增强扫描（Multiphasic CT Enterography）：单期增强扫描主要诊断小肠壁炎症性病变，而多期增强扫描在发现小血管病变更具优势 有研究显示64层多期增强扫描CT在22名OGIB患者中，检出率达45%，包括3例胶囊内镜检查阴性的患者 多排CT（Multiple-Detector CT,MDCT）：有研究显示在大量出血时检出准确率及阳性预测值均接近90%；可显示小肠粘膜及粘膜外病变 仍需更多大规模的RCT研究证据,中山医院近年临床数据（1）,小肠镜在OGIB中（中山医院2009-2011年）检出率 68.3%(41/60)胶囊内镜在OGIB中（中山医院2009-2011年）检出率 90.0%(36/40)血管造影在OGIB中（中山医院2010-2011年）检出率 50.0%(11/22),不同方法检出率比较：,中山医院近年临床数据（2）,不同方法检出疾病比例：,a.,b.,c.,小肠镜检出疾病比例胶囊内镜检出疾病比例血
