1、儿科呼吸支持现状和趋势摘要,北京儿童医院陈贤楠E-mail:,第一页，共三十七页。,*小儿呼吸循环病理生理特点,呼吸循环互相作用强(heart-lung interaction)干休克 呼衰；肾衰 湿肺水肿 脑水肿；组织水肿呼吸力学：通气效率低，阻力高，肺泡萎陷，缺氧性肺血管收缩，血流动力学特点：易心衰，休克，PPHN，微循环障碍,第二页，共三十七页。,正常机体调节呼吸作功的能力,正常人体有自主(无意识)选择最佳答案呼吸类型(呼吸/Vt结合值)能力呼衰时被局部或完全丧失并可能发生恶性循环,第三页，共三十七页。,儿科重症主要临床问题,*心肺功能同时障碍：呼吸效率降低 且易发生恶性循环临床难点：易
2、出现人机不匹配；撤机困难(易发生VAP/肺损伤和CLD)呼吸机相关感染和损伤,第四页，共三十七页。,我国儿科呼吸支持现状,人机不匹配、缺氧、呼吸困难认识缺乏；熟视无睹；习以为常；无能为力 举例通气过度者用延长管去增加死腔以管路是否有水珠来判断湿化的好坏撤机过程中呼吸困难不予处理,第五页，共三十七页。,当前机械通气新思路,传统解决同步问题思路定时限压持续气流流速触发是最佳答案的同步机制压力支持，容量保障压力支持(VAPSV)等时间/流速/容量切换,目前认识和思考患儿需要什么样支持?以病人为主的自主呼吸模式(PAV/ASV/SC)触发敏感性和可靠性的平衡智能化心肺支持相同：每次呼吸同步舒适,第六页
3、，共三十七页。,病人需要什么？,呼吸系统疾病病人对呼吸机的要求不感觉被呼吸机支配完全同步！以其自身固有模式呼吸呼吸肌“感觉是作用于正常的肺低阻力、高顺应性,第七页，共三十七页。,人机的同步性“一个可量化的概念,传统概念：呼吸频率一致，防止人机对抗现代概念：呼吸全程匹配，最低呼吸功和肺损伤 实时计算机智能化连续监测和分析：气体流速、气道压力、胸阻抗和腹壁运动；气道阻力、弹性回缩和呼吸功,第八页，共三十七页。,发生不同步的几种情况,1、流速不匹配：如果自主呼吸流速需60L/min,机器送气40升 那么不够 发生air hungry呼吸功增加；机器送气80升，过多，发生air trapping2、时
4、相不匹配：1 起始点，即吸气触发不够灵敏，触发滞后；触发过度灵敏，自动触发2 吸呼相转换：转换滞后(Delayd termination)发生抵触转换过早(Early termination)发生潮气量减少、下次呼吸触发紊乱,第九页，共三十七页。,非同步性呼吸支持的后果,呼吸功增加潮气量下降氧合降低血压变化,脑室内出血主动呼气紧张焦虑 撤机延迟,第十页，共三十七页。,容易混淆的“通气模式术语.,传统呼吸机的控制通气模式在2次呼吸之间无气流可供给，现代呼吸机有气流供给(根底气流)辅助通气/辅助呼吸/支持通气(呼吸)。以机器参数设定为主来决定辅助的强弱。可以辅助压力或容量，或两者兼有之。VAPSV
5、/PSV为辅助通气中最佳答案模式自主呼吸，指自主呼吸模式(区别于正常生理状态下自主呼吸)。指病人自主呼吸为主，机器对多项参数实时持续监测反响以实现辅助。需智能化系统，通气效率明显提高(CPAP的特殊性；PAV+CPAP),第十一页，共三十七页。,通气模式和自主呼吸,通气模式是指各种自主呼吸类型和吸气相参数之间的关系.,The relationships between the various possible breath types and inspiratory phase variables are refered to as the modes of ventilation Tobin
6、 MJ.Principles and practice of mechanical ventiltion p73,第十二页，共三十七页。,机械通气理念的演变 从机器为主到病人为主,智能化人机支持系统*从控制通气/辅助通气到自主呼吸模式“通气与“呼吸概念的“重叠融合趋势：简约化与复杂化相结合：一体化序惯治疗 适宜/高新技术结合,第十三页，共三十七页。,呼吸支持策略,有力通气策略最少呼吸功消耗高氧饱和度最舒适状态呼吸CMV/HFO/iNO/SF,温和通气策略无创呼吸支持保持适宜的氧合允许高碳酸减少呼吸功CPAP/SIMV/PAV,第十四页，共三十七页。,儿科呼吸支持技术开展趋势,简约化与复杂化并存
7、分化与一体化并存 目标：从控制到人性化支持 从辅助通气到自主呼吸为主 从被动到主动支持,第十五页，共三十七页。,儿科呼吸机的现状和开展趋势,新生儿/婴儿型呼吸机儿科/成人型呼吸机院外急救、院内转移用呼吸机家用无创呼吸机儿科用一体化多功能呼吸机系列产品 监测：呼吸力学闭合环和脉冲氧自动反响调节 CMV+HFO、iNO 模块化设计 智能化设计：,第十六页，共三十七页。,儿科呼吸支持目标和策略,撤机困难，循环影响明显，易慢性肺疾患 无创、自主呼吸模式(nCPAP)通气效率明显降低，呼吸功耗氧高 提高自主呼吸效率模式的效率(PAV)对流气体交换效率低，易发生肺损伤 保护策略更重要(HFO),第十七页，
8、共三十七页。,儿科呼吸机功能革新,从定时限压持续气流机/电/气一体的生命支持系统具体功能：整个呼吸周期气流波形的人机和谐；目标容量压力限制的双通气模式 CMV+HFO一体化和模块化功能扩展,第十八页，共三十七页。,Sepsis的治疗策略循証医学,早期目标性治疗(液体复苏,抗感染,nCPAP)；低潮气、低压肺保护呼吸支持策略；重组活化蛋白C；强化胰岛素治疗；激素补充疗法；早期抗生素感策略；持续肾替代疗法(CCRT),第十九页，共三十七页。,nCPAP系统的分类*,简易装置：主要由流量控制器水封瓶组成，也有的有空氧混合装置呼吸机上CPAP功能：呼气阀控制，经长呼气管道呼出专用NCPAP机器 专利技
9、术，压力稳定、CO2潴留少、患儿作功少，配套鼻塞、鼻罩、固定帽子等,第二十页，共三十七页。,CPAP应用场所,已应用场所所有ICU 急诊室 新生儿病房 呼吸科,心血管 外科产科婴儿室五官科手术室,关键：人员培训和建立管路制度,第二十一页，共三十七页。,CPAP+PAV-自主呼吸通气模式,正真的自主呼吸通气模式PAV+CPAP大容量高顺应性CPAP系统智能化气流量/压力可调节,第二十二页，共三十七页。,HFO历史与现状,动物到人类 儿科到成人 新生儿/小婴儿频繁应用 常频高频；成为某些国家治疗RDS首选国内起步阶段存在问题：观念/理念需更新：2个误区 应用时机的掌握 HFO与CMV理论和实践的比
10、较,第二十三页，共三十七页。,危重症应用HFOV的目的,减轻潜在容量/气压伤危险性。降低吸入氧浓度，防止氧中毒。纠正心肺功能匹配失调使已存在的肺损伤尽快愈合。减少支气管肺发育不良BPD和慢性肺疾患chronic lung disease，CLD等后遗症的发生率。缩短严重ARDS疗程。,第二十四页，共三十七页。,高频通气机和应用技术的开展趋势,高频呼吸机的多形化 高频振荡发生的原理 机器的体积/功率 常频/高频一体化;模块化 程序化呼吸支持,第二十五页，共三十七页。,CMV+HFV优势,有利获取最佳答案肺容量和最佳答案PEEP有利分泌物松动、引流防止单纯HFO风险和气道管理难度潜在的主动呼吸支持
11、作用细胞因子关键点：找到与CMV相匹配的HFO参数注意点：早产儿颅内出血,第二十六页，共三十七页。,气体交换机制比照,CMV气体对流关键因素：潮气量/频率,HFO 弥散、团块气流、迪斯科 关键因素：最佳答案肺容量和振荡幅度,第二十七页，共三十七页。,HFO气体交换特点,系统控制理论-混沌，非线性现象，存在着概率、偶然性初始状态的偏移，可以引起结果的明显区别，甚至相反结果最佳答案肺容量/肺血容量和肺泡结构完整性肺复张策略呈指数级的非线性变化规律振荡波衰减、Vmin=fVt2精细、整合和个体化调节 5cmH2O/P、1Hz/f、2cmH2O/MAP、0.1/FiO2,第二十八页，共三十七页。,CM
12、V+HFO有待深入的问题,技术管理方面：RM/气道管路CMV与HFO参数的匹配与iNO、SF、指证的拓宽,第二十九页，共三十七页。,HFO临床治疗作用的定位,危重病人呼吸支持的另一种选择,第三十页，共三十七页。,单纯HFO应用时机,ARDS病人两次血气间隔302h,OI 15(OI=MAPFiO2100/PaO2)机械通气病人8hFiO2 0.6;MAP20cmH2O 或 PEEP15H2O;SpO2 88%CMV+HFO应用时机 平安 可预防性/常规性应用于机械通气患儿,第三十一页，共三十七页。,不同肺部病变时HFV选择,HFO:弥漫性病/RDSHFO+CMV:不均运病变/MASCMV+HF
13、O:气压伤/气道分泌物阻塞CMV+HFJV:PIE,第三十二页，共三十七页。,CMV+HFO的设置,选择CMV:CPAP/SIMV/PC/VC+PEEP选择了CMV+HFO的三种模式设定温湿化参数：湿化罐/出口气体温度设定HFO参数：MAP、f、powerP酌情进行肺复张13次 肺复张的三种方法 判定肺复张效果：肺容量(X胸片/胸围)胸廓振荡幅度,第三十三页，共三十七页。,*智能化自主呼吸模式,成比例辅助通气(PAV)适应性支持通气(ASV)智能监护SC,必须监测一个以上闭合环和呼吸力学参数变化趋势,第三十四页，共三十七页。,成比例辅助通气(PAV),根据气体流速/压力传感器，监测呼吸力学闭合
14、环和C/R参数，自动计算呼吸功，按病人自主呼吸用力程度提供自主呼吸模式 可提供PAV的呼吸机 Stephanie V2/V3 儿科 Puritan/Bennett 840 成人 Rispironics vision 无创,第三十五页，共三十七页。,PAV的优越性*,表达呼吸机新理念病人为主最适合新生儿、小婴儿同步性使每次呼吸作功降至最低提高自主呼吸舒适度;加快撤机与PSV比较，以更低平均气道压获得相同 Vt/血气值；相同压力下获得更大VtPAV在已获广泛应用(包括无创通气中),Salvatore Grasso,et al.Compensation for increase in respira
15、tory workload during mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med 2000,161:819-826.,第三十六页，共三十七页。,内容总结,儿科呼吸支持现状和趋势摘要。触发过度灵敏，自动触发。可以辅助压力或容量，或两者兼有之。机械通气理念的演变 从机器为主到病人为主。“通气与“呼吸概念的“重叠融合趋势：。提高自主呼吸效率模式的效率(PAV)。CMV+HFO一体化和模块化功能扩展。早期目标性治疗(液体复苏,抗感染,nCPAP)。降低吸入氧浓度，防止氧中毒。有利获取最佳答案肺容量和最佳答案PEEP。表达呼吸机新理念病人为主,第三十七页，共三十七页。,
