1、细菌耐药现状及儿科抗菌素选择,浙江大学医学院附属儿童医院PICU张晨美,第一页，共八十二页。,内容提要,抗菌素应用概况抗菌素分类及作用机理抗菌素耐药机理及状况儿科细菌感染特点儿科如何合理使用抗菌素,第二页，共八十二页。,一、概况,大多数新启用抗生素在假设干年内都会因病菌产生耐药性而失去原有效力，然而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。由于抗生素在临床上应用量大、品种多、更新快、各类药品之间相互关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反响发生率及耐药性仍逐年上升势头。,第三页，共八十二页。,存在误区,许多人认为抗生素是退烧药，随意使用 越是新的、贵的抗生素疗效
2、越好 不少人随意使用抗生素预防细菌感染 细菌感染，不分析病菌，随意使用抗生素,第四页，共八十二页。,滥用抗生素的危害,1.增加耐药菌：如果用药不能足量、足疗程，起不到完全杀灭细菌的作用，就会诱导耐药菌株的产生。2.造成菌群失调，破坏人体固有的微生态平衡，导致真菌等难治菌的感染。3.加重肝肾代谢负担：大局部抗生素是经过肝肾代谢，有些药物长期使用会给儿童的肝肾增加不必要的负担，甚至造成损害。,第五页，共八十二页。,二、抗菌药物的分类及作用机理,第六页，共八十二页。,抗菌药物分类,繁殖期杀菌药，如青霉素、头孢菌素、万古霉素类静止期杀菌药，如氨基甙类，喹诺酮类速效抑菌药，如四环素类、氯霉素类及大环内酯
3、类慢效抑菌药，如磺胺类、呋喃类,第七页，共八十二页。,抗菌药物的作用机理,青霉素类 氨苄青霉素 邻氯青霉素,RNA 合成抑制,喹诺酮类,利福霉素类,3、核酸合成抑制,4、胞质膜抑制,多粘菌素 B,DNA 合成抑制,磷霉素,头孢菌素类头霉素类碳青霉素,大环内酯类麦迪霉素红霉素,氯霉素,2、蛋白质合成抑制,1、细胞壁合成抑制,四环素类,氨基糖苷类,第八页，共八十二页。,抗菌药物的作用机制,抑制核酸代谢,抑制蛋白质合成,影响胞浆膜的通透性,抑制细菌细胞壁合成,第九页，共八十二页。,三、抗菌素耐药机理及状况,第十页，共八十二页。,细菌耐药：全球性困惑,耐药是永恒的，不耐药是暂时的使用不当是造成耐药的最
4、重要因素使用抗菌药物时务必要考虑耐药后果追求抗菌疗效与延缓耐药产生同等重要,第十一页，共八十二页。,产生耐药原因,大量不合理使用广谱抗菌素特别是第三代头孢菌素选择出产ESBL、AmpC酶的耐药菌，导致多重耐药MDR)和泛耐药(PDR)菌株大量出现。,第十二页，共八十二页。,细菌耐药现状,耐青霉素肺链，耐大环内酯肺链耐甲氧西林的葡萄球菌MRSA产ESBL酶，产AMPc酶的肠杆菌全耐药的铜绿假单胞全泛耐药的鲍曼不动杆菌耐万古霉素的屎肠球菌,第十三页，共八十二页。,耐药问题,1、超广谱内酰胺酶ESBLs 是由质粒介导的能赋予细菌对青霉素类、头孢菌素如头孢噻肟、头孢三嗪和头孢他啶等和单酰胺类抗生素氨曲
5、南耐药的一类酶。2、高产头孢菌素酶AmpC酶 能水解头孢菌素,并对克拉维酸不敏感。AmpC耐药性几乎累及所有的-内酰胺类抗生素,例如青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单酰胺类、内酰胺与酶抑制剂的复合物。只有碳青霉类例外。3、碳青霉烯酶金属酶 对碳青霉烯也产生耐药。,第十四页，共八十二页。,金葡菌耐药的变迁,金葡菌,青霉素,1940s,青霉素耐药金葡菌1950s,甲氧西林,1959,甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)1960s，1970s,万古霉素,2006,2002,1990s,万古霉素耐药肠球菌(VRE),1997,万古霉素耐药金葡菌(VRSA),斯沃利奈唑胺,万古霉素耐(药)量(MBC/MIC)
6、,万古霉素中耐金葡菌(VISA),2000,第十五页，共八十二页。,耐药机制绿脓,产 ESBL：3 代无效,酶抑制剂有效,产Amp C,低产：3代有效高产：3代及酶抑制剂无效,膜孔蛋白结构改变，膜通透性低：碳青霉烯耐药,生物被膜形成：细菌难于去除，红霉素有效,主动外排系统：碳青霉烯类无效且多重耐药,产-内酰胺酶,青霉素结合蛋白PBPs改变：多重耐药,第十六页，共八十二页。,什么是多重耐药MDR)和泛耐药(PDR)？,多重耐药菌定义为一种微生物对原敏感的三类如氨基糖苷类、大环内脂类、内酰胺类或三类以上抗生素同时耐药。泛耐药定义为对原敏感的五类以上的抗菌素耐药。如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、内酰胺类
7、、碳青酶系、四环素类、大环内脂类、奎诺酮及磺胺类等耐药。,第十七页，共八十二页。,中国细菌耐药性监测-CHINET监测2022年,参加单位上海华山医院上海瑞金医院北京协和医院卫生部北京医院浙医一附院上海儿科医院湖北同济医院,广州医学院一附院上海市儿童医院重庆医大一附院甘肃省人民医院新疆医大一附院安徽医科大学一附院昆明医学院一附院,第十八页，共八十二页。,2022年CHINET监测网各医院的菌株数,第十九页，共八十二页。,2022年CHINET监测网临床别离菌在各类标本中的分布,呼吸道标本49.7,尿液标本19.9,血液标本10.8,伤口脓液5.3,无菌体液4.8,生殖道分泌物1.7,粪便标本0
8、.6,其他7.2,第二十页，共八十二页。,CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布,第二十一页，共八十二页。,CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布,第二十二页，共八十二页。,第二十三页，共八十二页。,2022年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率,第二十四页，共八十二页。,2022年CHINET监测网各医院凝固酶(-)葡萄球菌MR菌株检出率,第二十五页，共八十二页。,MSSA(1755株)与MRSA(2167株)的耐药率%,MRSA的耐药率MSSA81%、73%的菌株对TMP/SMZ、磷霉素敏感MSSA对内酰胺酶、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率10%无万古霉素、利奈
9、唑胺和替考拉宁耐药株,第二十六页，共八十二页。,MSCNS(730株)和MRCNS(1967株)的耐药率%,MRCNS的耐药率MSCNSMRCNS的耐药率 MRSA，但对TMP/SMZ相反61%/18.4%，有90%、70%菌株对利福平、磷霉素敏感无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株,第二十七页，共八十二页。,2022年14家医院粪肠球菌(1764株)和屎肠球菌(1605株)的耐药率%,屎肠球菌耐药率粪肠球菌，但对氯霉素反之。粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药,第二十八页，共八十二页。,2022年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出
10、率,第二十九页，共八十二页。,09年省儿院检测结果G-菌耐药情况,大肠埃希菌386株(ESBLs 240株占65.22肺炎克雷伯菌371株(ESBLs 192株占53.92鲍曼不动杆菌217株91.5MDR)铜绿假单胞菌141株 21.3MDR,第三十页，共八十二页。,2022年14家医院大肠埃希菌的耐药率%,产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株对FQ、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高60%对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低,第三十一页，共八十二页。,2022年14家医院克雷伯菌属的耐药率%,产ESBL株对内酰胺类、FQ、氨基糖苷类、磺胺类的耐药率比非产ESBL株高，对碳
11、青霉烯类耐药率较2022年高,第三十二页，共八十二页。,2022年14家医院4912株铜绿假单胞菌耐药率%,第三十三页，共八十二页。,2022年14家医院4796株不动杆菌属(鲍曼不动86.8%)细菌的耐药率%,头孢哌酮/舒巴坦的耐药率略上升14.6%vs 24%，对其他药物耐药率高50%两种碳青霉烯类的耐药率均50%或以上,第三十四页，共八十二页。,2022年14家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率%,第三十五页，共八十二页。,2022年14家医院126株卡他莫拉菌的耐药率%,第三十六页，共八十二页。,2022年14家医院流感嗜血杆菌的耐药率(%),第三十七页，共八十二页。,成人和
12、儿童医院中肺炎链球菌的分布,第三十八页，共八十二页。,2022年成人患者120株肺炎链球菌的耐药率(%),第三十九页，共八十二页。,四、儿科细菌感染特点,第四十页，共八十二页。,儿科细菌感染特点,儿科感染发热的鉴别诊断的范围较成人小，但从各阳性结果作出诊断的难度较大。标准收集临床标本，明确感染病源的难度大。国内缺少小儿致病菌耐药监测的资料，难以指导临床合理选药。某些抗菌药在儿童中应用的资料不全，常不能明确可否使用或具体用药方案，发现不良反响较难。患儿家属对标准用药不能完全接受，增加了医务人员的压力,第四十一页，共八十二页。,小儿常见G-菌及其药敏,革兰阴性菌的比例约60肠杆菌科细菌超过2/3(
13、G-)大肠杆菌2/3对氨苄呈耐药；对一、二代和某些三代头孢噻肟耐药率已超过40%；产ESBLs酶率达60以上。对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类和阿米卡星非常敏感，对环丙敏感,第四十二页，共八十二页。,小儿常见G-菌及其药敏,克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对抗菌药的敏感率逐年下降，产ESBLs酶菌株增多，产酶率可达50以上大便培养以志贺菌属最多见，志贺菌属对氨苄、一代头孢、庆大、磺胺等耐药明显，对局部三代头孢、氨曲南等的耐药率也见增长12.550%,对头孢他定、阿米卡星、碳青酶类等仍很敏感,第四十三页，共八十二页。,小儿常见G-菌及其药敏,流感嗜血杆菌属、卡他莫拉菌仅占G-菌的1/10流感
14、嗜血杆菌其产酶率比十年前增高近30%，对复方SMZ的耐药率高，对氨苄耐药率近30%。,对二代头孢的敏感率下降，1020对头孢克罗耐药。对氯霉素敏感，而对三代头孢、阿奇霉素、美罗培南等碳青霉烯类极为敏感绝大多数卡他莫拉菌产酶，对青霉素耐药，但对二、三代头孢、阿莫西林/克拉维酸、SMZ-TMP等敏感,第四十四页，共八十二页。,小儿常见G-菌及其药敏,非发酵菌铜绿假单胞菌，对头孢他定、四代头孢、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类、庆大霉素等较敏感；但近几年多重耐药和泛耐药菌株逐年增多泛耐药不动杆菌的出现和流行备受关注黄杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等其他非发酵菌在儿科院内获得性肺炎中时有发现。,第四十五页，共八十
15、二页。,小儿常见G+菌及其药敏,革兰阳性菌的比例稍比成人高约40%葡萄球菌中以凝固酶阴性主。耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS约占70。耐甲氧西林金葡菌MRSA的比例约15，明显低于成人6080%。MRSA和MRCNS对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺敏感，对利福平、磷霉素耐药率低。大多MRSA对SMZ-TMP敏感，但大多MRCNS对SMZTMP耐药。,第四十六页，共八十二页。,小儿常见G+菌及其药敏,肠球菌属肠球菌属多来自尿路和肠道以粪肠球菌为多，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺全敏感，对氨苄西林、呋喃妥因也较敏感屎肠球菌较耐药，出现耐万古霉素屎肠球菌VRE肠球菌对庆大霉素的耐药率日见增长。
16、,第四十七页，共八十二页。,小儿常见G+菌及其药敏,肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌PRSP目前已10，中敏菌株PISP的比例更高20%左右，不少城市已超过5060%PRSP对三、四代头孢、万古、碳青霉烯类、利福平非常敏感，但出现耐三代头孢的个别菌株 PSSP对青霉素、头孢等均敏感，但对大环内酯类、林可霉素类耐药率已增高,第四十八页，共八十二页。,小儿常见G+菌及其药敏,链球菌属其他链球菌属绝大多数为A组溶血性链球菌，对青霉素、头孢霉素、酶抑制剂复合剂、林可霉素类很敏感，但常对大环内酯类耐药。,第四十九页，共八十二页。,五、如何合理使用抗菌素,第五十页，共八十二页。,临床选用抗菌药物的原那么,是否存在细菌感染，感染部位？是什么细菌感染？选择什么抗菌素？,第五十一页，共八十二页。,适当的抗生素选择,什么是“适当?正确有效的抗生素病原微生物对治疗药物敏感最佳答案剂量正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位必要时采用联合治疗,第五十二页，共八十二页。,临床选用抗菌药物的原那么,经验性治疗 目标性治疗,第五十三页，共八十二页。,经验性抗菌药物选药依据,院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细
