1、病案分析,脊柱科 党芙蓉,第一页，共三十四页。,病例介绍,患者张群林，男，44岁。湖北天门市人。主诉：双膝疼痛1年，腰及胁肋疼痛、活动受限1月。现病史：1年前，患者因双膝疼痛，在当地医院行膝关节镜清理术治疗，病症不减轻。后逐步出现下肢疼痛无力，经常卧床休息。1月前，出现腰及胁肋部疼痛无力，活动受限，行走困难。至天门市第一人民医院按“腰椎间盘突出症给予相关康复治疗效果不佳；遂来我院就诊，入院症见：腰部疼痛，腰椎活动受限，胁肋部、胸骨疼痛，翻身困难，神志清，精神可，纳眠可，二便调。,第二页，共三十四页。,既往无特殊病史；查体：腰4、5、骶1棘突及棘突旁两侧压痛级，双侧胁肋部压痛级，双侧霍夫曼征均阴
2、性。双下肢直腿抬高约60，加强实验阴性。双侧“4字征阴性，双下肢肌力级，左侧膝腱反射活泼，右侧正常；双侧跟腱反射未引出；踝阵挛：左侧阳性，右侧阴性。双足拇趾背伸肌力正常。,第三页，共三十四页。,辅助检查：,腰椎、肋骨CT示：1、骨质疏松症，骨质软化症不排除，2、双侧2-10肋骨骨折，3、考虑双侧肾结石。胸腰椎正侧位示：1、胸椎未见明显异常2、腰2椎体陈旧性压缩骨折；骨盆正位片示：骨盆骨质疏松症；骨质软化症不排除；,第四页，共三十四页。,第五页，共三十四页。,第六页，共三十四页。,第七页，共三十四页。,骨密度腰椎：T值-7.2，严重骨质疏松。彩超示：1、脂肪肝2、左肾强回声3、前列腺钙化灶；心电
3、图未见明显异常。,第八页，共三十四页。,实验室检查,甲功五项：正常，免疫五项：补体C4:0.44g/L，余值正常。凝血五项:D-二聚体：1.13mg/L。肝功：碱性磷酸酶：1702U/L,余数值未见明显异常。血钙：2.8mmol/L,血脂：总胆固醇：8.11mmol/L，甘油三酯4.68mmol/L,低密度脂蛋白6.46mmol/L。,第九页，共三十四页。,这是什么病呢？骨质疏松症？高钙血症？,第十页，共三十四页。,颈部彩超示：左侧颈部实性不均质低回声占位性病变来源于左侧甲状旁腺可能。甲状腺CT示：左侧甲状腺后下方软组织密度影，考虑甲状旁腺占位可能。,第十一页，共三十四页。,第十二页，共三十四
4、页。,第十三页，共三十四页。,甲状旁腺功能亢进症,原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素PTH分泌过多，从而引发骨质流失、高钙血症、低磷血症等一系列病症。,第十四页，共三十四页。,原发性甲状旁腺功能亢进，在临床上极易被忽略，但当出现不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路结石、血尿、尿路感染、高钙血症或顽固性消化性溃疡等情况时，均应想到此病，并做相应检查以确诊。,第十五页，共三十四页。,临床表现,1.骨关节损害全身性弥漫性骨病，多为承重的骨骼，如下肢、腰椎。体检时可有长骨部位压痛，发生自发性骨折，尤其在骨囊性病变部位，多发生在长骨。关节痛系软骨下骨折或侵袭性关节
5、炎所致，极易误诊为类风湿性关节炎或肌肉病变;病久后渐现骨骼畸形，身高缩短，可有病理性骨折，甚而卧床不起。,第十六页，共三十四页。,第十七页，共三十四页。,2泌尿系统约2/3患者可有肾损害，常见的是复发性泌尿道结石，肾绞痛，血尿、多尿，多饮，加之血钙增高，严重时产生尿崩。易反复尿路感染，形成不可逆的肾功能衰竭。,第十八页，共三十四页。,3消化系统出现消化不良，纳差，恶心，呕吐及便秘。可伴有复发性消化性溃疡，药物治疗无效。摘除甲状旁腺腺瘤后可使痊愈。,第十九页，共三十四页。,4心血管系统 高血钙使血管平滑肌收缩，血管钙化，形成高血压，心内膜及心肌钙化使心功能减退。,第二十页，共三十四页。,5神经精
6、神病变当血钙34mmol/l时有精神衰弱病症。4mmol/l时呈精神病，出现谵妄，精神错乱。接近5mmol/l时昏迷不醒。,第二十一页，共三十四页。,6肌肉系统肌无力，近端肌肉疼痛，萎缩，肌肉活检呈非特异性改变。肌电图可报告为肌源性或神经源性，可误诊为周围神经炎。,第二十二页，共三十四页。,实验室检查,1.定性检查：1血清钙高钙血症是本症最主要的生化指标，最具诊断价值。血钙2.6mmol/l才能诊断高血钙。2血清磷正常成人为0.971.45mmol/l，儿童为1.292.10mmol/l。甲旁亢时80%病人血磷降低，因PTH“溶骨排磷作用所致。必须强调空腹血磷下降。,第二十三页，共三十四页。,
7、324小时尿钙排量我国成人24小时尿钙排量1.95.6mmol75225mg甲旁亢时尿钙排量增加。24小时尿钙250mg女性和300mg男性有诊断意义。424小时尿磷排量正常24小时尿磷小于1克，甲旁亢时常增高。尿磷去除率Cp对甲旁亢有6070%诊断意义。,第二十四页，共三十四页。,5尿cAMP环磷酸腺苷测定80%的甲旁亢病人尿中cAMP增高。6肾小管再吸收磷试验T.R.P 正常时假设每天摄入800900mg磷的条件下，磷从肾小球滤过，肾小管能吸收80%90%。PTH抑制肾小管对磷的重吸收。甲旁亢时抑制到10%70%，低于78%即有诊断意义。,第二十五页，共三十四页。,7尿羟脯氨酸HOP测定P
8、TH可以起溶骨，使骨有机基质溶解，因此尿中HOP增加。8甲状旁腺激素PTH测定原发性甲旁亢中，55%95%病人的血清中iPTH明显增高。,第二十六页，共三十四页。,X线检查,骨膜下皮质吸收、脱钙；骨囊肿样变化较少见；骨折及(或)畸形。全身性骨骼如骨盆、颅骨、脊柱或长短骨等处的脱钙、骨折和畸形等改变，均常见于本病。X线中尚可见到多发性反复发生的尿结石及肾钙盐沉着症，对诊断均有价值。,第二十七页，共三十四页。,第二十八页，共三十四页。,定位检查,原发性甲旁亢大多为甲状旁腺腺瘤。1B超有效率为70%79%，可以发现0.51cm的肿瘤，2颈部及纵隔CT检查上纵隔的阳性率67%，发现的最小病变为1.6c
9、m。3放射性核素检查4选择性甲状腺静脉取血测iPTH5选择性甲状腺动脉造影,第二十九页，共三十四页。,治疗,一手术原发性甲旁亢宜尽早手术切除腺瘤。,第三十页，共三十四页。,二内科治疗,当有严重心血管和严重高钙血症，暂时不能手术时可以先用药物治疗，为手术创造条件。1限制含高钙食物摄入2抑制PTH分泌13肾上腺素受体抑制剂心得安。2甲氰咪呱西咪替丁0.2g，日3次。,第三十一页，共三十四页。,3抑制PTH对骨的作用,1降钙素鳗鱼、鲑鱼降钙素，肌肉注射，具有降血钙、止痛、抑制破骨细胞活性等作用。2二膦酸盐：抑制破骨活性，降低血钙。阿伦磷酸钠。3雌激素适用于绝经妇女患者，建议用选择性雌激素受体调节剂-雷诺昔芬。,第三十二页，共三十四页。,谢 谢 聆 听,第三十三页，共三十四页。,内容总结,病案分析。骨盆正位片示：骨盆骨质疏松症。颈部彩超示：左侧颈部实性不均质低回声占位性病变来源于左侧甲状旁腺可能。甲状腺CT示：左侧甲状腺后下方软组织密度影，考虑甲状旁腺占位可能。关节痛系软骨下骨折或侵袭性关节炎所致，极易误诊为类风湿性关节炎或肌肉病变。甲旁亢时80%病人血磷降低，因PTH“溶骨排磷作用所致。2颈部及纵隔CT检查上纵隔的阳性率67%，发现的最小病变为1.6cm,第三十四页，共三十四页。,
