1、关于呼吸机使用的几个根本问题,胶南市人民医院薛淑英,第一页，共四十八页。,问题,1机械通气的目的有哪些？2机械通气的适应症是什么？3机械通气的禁忌症？4呼吸机需要调节那些参数？5常用的呼吸机模式有哪些？,第二页，共四十八页。,机械通气的目的有哪些?,机械通气是一种呼吸支持技术，它不能消除呼吸衰竭的病因，它只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。机械通气的临床目的如下：,第三页，共四十八页。,1 为纠正严重的呼吸性酸中毒，维持恰当的肺泡通气。主要监测pH值和paCO2。整个过程应尽可能维持动脉血pH于正常范围，防止忽酸忽碱的摆动；维持多高的paCO2水平即需要根据患者情况，通常需要
2、维持paCO2于正常水平，某些特殊临床情况，通气的目的也许需要到达paCO2低于正常例如有意过度通气以降低颅内压，或适当高于正常例如慢性呼吸衰竭伴急性恶化者，或采用许可高碳酸血症通气策略时。,第四页，共四十八页。,2 为纠正低氧血症，缓解组织缺氧。机械通气的重要目的是努力维持动脉血氧合达临床可接受水平。主要监测paO2、SaO2和动脉血氧含量CaO2等指标，通过增加吸氧浓度FiO2，增加肺泡通气，加用呼气末正压PEEP，降低氧耗等措施维持FiO290%约等于paO28.0kPa(60mmHg)。慢性呼吸衰竭患者维持SaO285%或paO26.67kPa(50mmHg),也可以认为根本到达临床可
3、接受最低水平。因为SaO2由血红蛋白和paO2决定，组织氧合和氧的输送直接与心输出量Qt和血氧含量(CaO2)相关，因此同期的目的在于迅速改善组织氧合时，这些因素也应重视。,第五页，共四十八页。,3 为缓解呼吸窘迫。当患者自主呼吸十分困难难以忍受时，应用机械通气可缓解呼吸窘迫，直至原发病的逆转或改善。遇到某些特殊临床情况，假设欲改善paO2或PH至正常范围，需应用很高的通气条件如高气道压，大潮气量，过高PEEP或FiO20.6等使患者面临气压伤或容量伤、氧中毒高度危险时，适当降低paO2和PH的通气目标值是合理的。,第六页，共四十八页。,机械通气除了以上目的，有时也可用于以下其他目的。4 为预
4、防或治疗肺不张。胸腹手术后卧床，或神经肌肉疾病导致呼吸机麻痹者易诱发肺不张。应用正压通气可防治肺不张，防止或纠正肺膨胀不全的各种副作用。,第七页，共四十八页。,5 为逆转呼吸肌的疲劳。在某些情况下，患者呼吸肌负荷急剧增加，不堪负担。以机械通气代替或辅助自主呼吸，提供机械辅助功以减轻呼吸肌负荷，有利于呼吸肌疲劳的恢复。,第八页，共四十八页。,6 允许镇静剂或神经肌肉阻断剂的应用。当患者需要手术麻醉，进行某些ICU操作，或处于高度焦虑、躁狂、抽搐等疾病状态时，机械通气可保证应用镇静安定药或神经肌肉阻断剂的平安性，而不必担忧自主呼吸受抑制的危险。,第九页，共四十八页。,7 为减少全身或心肌耗氧。当额
5、外呼吸功或其他肌肉活动损害全身氧的运输，或产生受损心肌的过渡负荷时，机械通气可降低全身或心肌的氧耗。例如心源性休克、急性左心衰竭或严重的ARDS病例。,第十页，共四十八页。,8 为降低颅内压。遇某些临床情况，如急性闭合性头颅损伤，颅脑外科术后，当颅内压增高时，通过控制性过度通气，使paCO2降低至3.334.0kPa2530mmHg，可使颅内压降低。最好检测颅内压,第十一页，共四十八页。,机械通气的适应症有哪些？,常规正压通气的适应症中枢神经系统疾病：外伤，出血，感染，水肿，镇痛或安定药物中毒，特发性中枢性肺泡通气缺乏神经肌肉疾病：多发性肌炎，格林巴利综合征，重症肌无力，肌肉缓慢症，有机磷中毒
6、骨骼肌肉疾病：胸部外伤，脊柱侧弯后凸，即营养不良，皮肌炎，严重营养不良肺部疾病：包括各种肺实质或气道的病变，如婴儿或成人呼吸窘迫综合征，限制性肺疾病，肺栓塞，肺炎，弥漫性肺间质纤维化，慢性气管炎，肺气肿，肺心病的急性恶化，重症哮喘围手术期：各外科手术的常规麻醉和术后管理的需要，心胸腹部和神经外科手术，手术时间延长或需特殊体位，体弱或患有心、肺疾病者需行手术治疗,第十二页，共四十八页。,2 应用指征 在掌握通气支持疗法的应用指征时，主要应根据患者的临床情况。患者的呼吸生理指标可作为参考。临床指征：原那么上说，凡因各种原因导致严重呼吸衰竭，经一般处理、给氧、药物治疗等效果不佳，病情继续恶化者均应给
7、与通气支持疗法。但在具体临床实施过程中应注意以下几点：,第十三页，共四十八页。,A 注意患者的神志、呼吸、吞咽反射。如昏迷、呼吸不规那么或呼吸暂停、呼吸道分泌物多而患者的咳嗽、吞咽反射减弱或消失，随时有窒息可能者应立即给予气管插管和机械通气。B 因神经肌肉疾病导致呼吸肌无力或疲劳者，一般说来如肺活量小于1L或15ml/kg，可作选择性插管和机械通气。如肺活量小于10ml/kg或PaCO2高于6.0kPa(45mmHg),应立即给予气管插管和机械通气。,第十四页，共四十八页。,C严重哮喘患者，机械通气的指征取决于PaCO2水平。如已发生高碳酸血症，PaCO2大于6.0kpa(45mmHg)，对药
8、物治疗无反响，应紧急行气管插管和机械通气。如PaCO2=5.3kpa40-mmHg，可能与呼吸机疲劳和进行性严重气道阻塞有关，也是气管插管和机械通气的相对指征。因为绝大局部哮喘发作的早期，肺泡通气过度，PaCO2降低4.04.3kpa,即3033mmHg.paCO25.3kpa常反映了临床状态的恶化和早期呼吸衰竭。这种情况下paCO2正常已被称为转折点the cross-over point，以提高医生对其不祥预兆的重要性的认识。与此不同，慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的机械通气指征既不能仅凭PaCO2水平，而应与严重呼吸性酸中毒相联系，如PH小于7.27.25。,第十五页，共四十八页。,因
9、肺泡受损而致呼吸衰竭，包括成人呼吸窘迫综合征ARDS、心源性肺水肿、范围广泛的肺炎、弥漫性肺泡出血综合征等，如发生高碳酸血症和严重的缺氧，再吸入50%以上的氧30分钟后PaO2仍低于6.7kpa50mmHg，paCO2高于9.310.7kpa7080mmHg，pH小于7.27.25，应是机械通气的指征，并加用呼吸末正压(PEEP)。不管何病因，突然发生呼吸浅慢，不规那么或呼吸心跳停止，应是气管插管和机械通气的紧急指征。,第十六页，共四十八页。,2 成人患者机械通气的生理学标准见表,成人患者机械通气的生理学指标括号内为正常值范围通气力学潮气量ml/kg 35 1220每分通气量L/分 35 61
10、0肺活量ml/kg-1.96-2.45-7.36-9.8生理死腔气量/潮气量 0.6 0.250.4气体交换指标PaO2(吸氧浓度0.5)kPa 10.7P(A-B)O2吸氧浓度1.0kPa 4660 3.38.6PaCO2(kPa)6.78 4.66.0循环指标心输出量(L/分)2心脏指数L/分/m2 1.2,第十七页，共四十八页。,3 临床上是否应用通气支持疗法，尚需考虑的因素见下表,应用通气疗法尚需考虑的因素A临床相关因素清醒患者对气管插管、机械通气接受的程度，永久的智力损害或其他永久的严重病残程度，既往住入监护病房和应用间歇正压通气的结果根底疾病是否可逆成功撤离通气机的可能性是否为多器
11、官衰竭B 急性呼吸衰竭患者是否应用通气疗法的影响因素生理学指标的迅速恶化；心衰的征象-血压下降、心率增快、尿量减少等；存在严重的呼吸困难和出汗；明显应用辅助呼吸肌，腹部的矛盾运动；分泌物咳出困难；呼吸肌的严重疲劳，通常由呼吸频率和PaCO2的上升趋势来预告；意识模糊、烦躁不安和衰竭程度增加,第十八页，共四十八页。,总之，对呼吸衰竭患者是否应用机械通气，要根据临床情况、根底疾病及开展趋势，参考生理学指标，根据医院的条件、医护人员的经验等来综合考虑。,第十九页，共四十八页。,机械通气有哪些禁忌症,随着通气技术的进步，通气疗法适应症的扩大，其禁忌症已较往减少。如以前认为急性心肌堵塞时因增加心脏负荷不
12、宜应用呼吸机，但近年来的实践已打破了这个界限。如急性心肌梗死并发急性肺水肿时，患者严重缺氧，应用正压通气并加用PEEP可使肺内的渗出减少，通气/血流比例失调改善，从而提高PaO2，改善心肌缺血的状况。对心脏负荷的影响，也因为主要影响后负荷而不致加重急性左心衰。在急性心肌梗死并发心跳骤停的复苏抢救时，行通气疗法是复苏成功的主要条件和有力保障。,第二十页，共四十八页。,已发生气压伤如气胸、血气胸、纵隔气肿的患者行正压通气，可导致张力性气胸而危及生命，应属通气疗法的禁忌症。但如先给予安装胸腔引流管，那么通气疗法可照常进行。对于患有肺大泡或屡次发生自发性气胸的患者，因正压通气可诱发严重的气压伤，一般不
13、易应用，但如果肺大泡并不巨大，或壁较厚，在患者伴发严重缺氧和二氧化碳潴留，当其他方法不能纠正，病情继续恶化时，为解决患者的主要矛盾，仍可谨慎选用通气疗法，只是在同期过程中要特别注意发生气压伤的危险，防止过高的气道峰压和平台压并随时做好应急措施。对于存在严重低血容量和休克的患者，原那么上应先予以纠正后才可应用通气疗法，但如病情危急，也可同时进行。大咯血窒息，需清理呼吸道后再使用呼吸机。,第二十一页，共四十八页。,如何设置和调整常用参数？,开始通气时予设呼吸机参数，依据患者身材身高体重、疾病和病情、通气需要；以后呼吸机参数的调整依据通气疗效、动脉血气值、心肺监测结果及临床病情的进展。现代呼吸机有以
14、下参数可供选择：,第二十二页，共四十八页。,潮气量VT定容型呼吸机可以直接预设VT，定压型呼吸机可以需通过预设吸气压力水平来调节VT。成人选择的VT一般为为5-15ml/kg体重，选择预设VT时应考虑以下因素：患者身材、根底VT水平、肺胸顺应性、气道阻力、呼吸机可压缩容量的丧失呼吸机死腔、氧合和通气状况、如何防止气压伤气量伤等。重要的是要防止局部肺泡的过渡膨胀overdistention，这靠选择恰当的VT来实现。只要VT保持在患者-呼吸机系统压力-容量曲线P-V曲线的陡直段和保证气道峰压不超过3.92kPa(40mmH20)吸气平台压约等于肺泡内压不超过3.43kPa35H2O，一般可防止肺
15、泡过度膨胀并因此导致的呼吸机所致肺损伤。,第二十三页，共四十八页。,考虑有效vT比VT更有意义，有效vT=VTVD，VD为死腔气量，包括患者的生理死腔和呼吸机的死腔量，现代呼吸机管道顺应性一般为23ml/cmH2O峰压，假设患者气道峰压为2.45kPa(25cmH2O),那么呼吸机可压缩容量=23ml/cmH2O*25cmH2O=5075ml，即为呼吸机的动态死腔气量。定压型呼吸机实际输送的VT，取决于预设压力水平、气道阻力、肺内顺应性和自主呼吸方式。,第二十四页，共四十八页。,通气频率 选择通气频率与选择通气模式有关，并要考虑VT、VD/VT比值、机体代谢率、PaCO2的目标水平和自主呼吸水
16、平。控制通气成人频率一般为1220次/分。老年人，急性或慢性限制性肺疾病患者，预设频率达2025次/分，也许是必要的，取决于欲到达的理想每分通气量和PaCO2目标值。假设选择间歇指令通气IMV，开始时宜VT不变，选用IMV频率比原先略减少，待患者适应后再逐步减少频率直到完全自主呼吸,第二十五页，共四十八页。,假设应用辅助-控制通气A-CMV模式，预设备用频率应根据通气需要，如果患者存在呼吸性酸中毒，需要增加呼气量，可预设比自主呼吸高的频率，假设自主呼吸频率恰当，就预设比自主呼吸低24/min的备用频率，以便患者不能触发呼吸机时，备用频率可保证患者的根本通气需要。一般说来，潮气量和吸气流量决定吸气时间，而频率即与呼气时间有关，频率越快，呼气时间就缩短；反之，如VT和吸气流量不变，通气频率减少就增加呼气时间，为了获得较低气道平均压，防止气体陷闭和隐性PEEP的发生，给与足够的呼气时间是必要的。,第二十六页，共四十八页。,吸气流速 一般只有容量预设型通气才可直接设置吸气峰流速，吸气流速的选择须根据患者吸气用力水平。当应用辅助型通气模式吸气靠患者触发时患者用力、呼吸功、患者-呼吸机的协调均取决
