1、再生障碍性贫血,第一页，共五十七页。,第,壹,部,分,第二页，共五十七页。,案例导入,陈先生,男性,28岁,从事箱包刷胶工作6年。近2月来无明显诱因下出现左下侧牙龈肿痛和咽痛,不伴发热,自服抗生素效果不佳。10天前无明显诱因下出现四肢皮肤自发性散在瘀点瘀斑,当时未重视。3天前病症加重，逐渐牙龈出血、鼻出血和肉眼血尿,伴咳嗽、发热自测体温39),遂来院就诊。体检：患者坐卧不安,精神紧张。T37.9,P100次/分,R18次/分,Bp100/70mmHg。贫血貌,四肢散在多个花生粒大小的瘀斑,压之不退色,无疼痛,结膜苍白，浅表淋巴结未触及,巩膜未黄染,咽部充血,扁桃体II度肿大。问：1初步诊断患者
2、可能是哪个系统的疾病？2.是缺铁性贫血吗？3.确诊需要做哪些检查？4.如何对该病人进行治疗、护理？,第三页，共五十七页。,回顾与反思,缺铁性贫血：体内贮存铁缺乏,血红蛋白合成缺乏,红细胞生成障碍引起小细胞低色素性贫血病因：铁摄入减少、铁丧失过多、铁吸收不良临床表现：1一般贫血：早期多无病症，贫血明显时可出现面色苍白、乏力、心悸等3组织缺铁：影响精神、行为、体力、免疫功能4皮肤黏膜及其附属器：舌炎、皮肤枯燥,指趾甲缺乏光泽、严重呈“反甲5其他病症：少数患者有异食癖6并发症：贫血性心脏病,第四页，共五十七页。,案例导入,陈先生，男性，28岁，从事箱包刷胶工作6年。近2月来无明显诱因下出现左下侧牙龈
3、肿痛和咽痛，不伴发热，自服抗生素效果不佳。10天前无明显诱因下出现四肢皮肤自发性散在瘀点瘀斑，当时未重视。3天前病症加重，逐渐牙龈出血、鼻出血和肉眼血尿，伴咳嗽、发热自测体温39)，遂来院就诊。体检：患者坐卧不安，精神紧张。T37.9，P100次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg。贫血貌，四肢散在多个花生粒大小的瘀斑，压之不退色，无疼痛，结膜苍白，浅表淋巴结未触及，巩膜未黄染,咽部充血，扁桃体II度肿大。问：1初步诊断患者可能是哪个系统的疾病？2.是缺铁性贫血吗？3.确诊需要做哪些检查？4.如何对该病人进行治疗、护理？,第五页，共五十七页。,课时目标,掌握：再生障碍性贫血 主要护理诊
4、断 护理措施 健康指导熟悉：病因 临床表现 治疗要点,第六页，共五十七页。,一、定义,简称再障aplastic anemia，AA由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症主要表现：骨髓造血功能低下全血细胞减少贫血、出血、感染综合征免疫抑制剂治疗有效,第七页，共五十七页。,二、发病情况,我国：AA年发病率为7.4/100万人口欧美：AA年发病率为4.7-13.7/100万人口日本：AA年发病率为(14.7-24)/100万人口 发生于各年龄段 老年人发病率较高 男女发病无明显差异,第八页，共五十七页。,AA分类,根据病因不同：遗传性再障先天性 获得性再障后天性是否有明确原因：原发性再障 继发性再
5、障,第九页，共五十七页。,三、临床常用分型,再障,重型再障,非重型再障,急性型：重型再障,慢 急：重型再障,根据病情、血象、骨髓象及预后分类,第十页，共五十七页。,第,贰,部,分,第十一页，共五十七页。,病因和发病机制,原发性再障：无明确病因,50%以上继发性再障：1药物及化学因素2病毒感染3物理因素4其他:长期未经治疗的严重贫血 慢性肾衰 系统性红斑狼疮,第十二页，共五十七页。,病因,药物及化学因素：再障最常见的原因,足够的剂量致病：抗肿瘤药物、苯,个体敏感性：与剂量关系不大，磺胺类、杀虫剂,物理因素：主要是长期接触电离辐射,骨髓细胞对此敏感,与接触剂量有关,病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B1
6、9,第十三页，共五十七页。,发病机制,1.种子学说造血干细胞内在缺陷,2.土壤学说造血微环境缺陷,3.虫子学说异常免疫反响损伤造血干细胞,第十四页，共五十七页。,发病机制,造血干细胞质和量异常 造血细胞减少 外周全血细胞减少,造血干细胞移植,第十五页，共五十七页。,发病机制,骨髓造血微环境包括基质细胞及其分泌的细胞因子,对造血细胞的增殖、分化起重要支持作用,异常：骨髓脂肪化,静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死(局部再障患者基质细胞产生的集落刺激因子活性减低),造血干细胞移植不易成功,第十六页，共五十七页。,发病机制,免疫异常：是本病的主要发病机制淋巴细胞比例增高 T淋巴细胞亚群失调及异常活化 造
7、血负调控因子增多 髓系细胞凋亡亢进,免疫抑制治疗后患者的自身造血功能可以得到改善,第十七页，共五十七页。,第,叁,部,分,第十八页，共五十七页。,临床表现,临床表现与全血细胞减少有关主要为:进行性贫血 出血 反复感染 多无肝、脾、淋巴结肿大,第十九页，共五十七页。,临床表现,1.重型再障：起病急、病情重、进展快、预后差1贫血：进行性加重2感染：以呼吸道感染最常见3出血：不同程度的皮肤、黏膜及内脏出血皮肤：出血点或大片瘀斑 口腔黏膜有血泡 内脏：呕血、咯血等假设出现视物不清、头痛、恶心呕吐，常是颅内出血先兆表现,第二十页，共五十七页。,临床表现,2.非重型再障：起病缓，进展慢，预后较好 贫血、出
8、血的程度较轻 感染较易控制 久治无效的患者可生颅内出血 少数非重型再障患者可开展成重型,第二十一页，共五十七页。,重型再障与非重型再障的鉴别,第二十二页，共五十七页。,第,肆,部,分,第二十三页，共五十七页。,辅助检查,外周血象：最主要的特点为全血细胞减少贫血属于正细胞性贫血网织红细胞降低，淋巴细胞比例增高,第二十四页，共五十七页。,辅助检查,骨髓象：确诊再障的主要依据重型再障SAA：骨髓增生低下或极度低下粒、红系及巨核细胞明显减少且形态大致正常淋巴细胞及非造血细胞比例明显增多,第二十五页，共五十七页。,辅助检查,骨髓象：确诊再障的主要依据非重型再障NSAA：多部位骨髓增生减低可见较多脂肪滴粒
9、、红系及巨核细胞减少淋巴细胞及网状细胞、浆细胞比例增高多数骨髓小粒空虚骨髓活检显示造血组织均匀减少,第二十六页，共五十七页。,第,伍,部,分,第二十七页，共五十七页。,诊断要点,1.进行性贫血、伴出血、感染2.无肝、脾、淋巴结肿大3.血象、骨髓象三系血细胞4.骨髓增生低下,颗粒极少,脂肪滴增多,巨核细胞明显 可做出初步的临床诊断与分型,第二十八页，共五十七页。,第,陆,部,分,第二十九页，共五十七页。,治疗要点,1.对症治疗1纠正贫血：血红蛋白低于60g/L且患者对贫血耐受较差时，可考虑输血,一般输浓缩红细胞注意点：*严格掌握输血指征,防止输血过多屡次输血会影响其日后造血干细胞移植的效果*假设
10、拟行干细胞移植,尽量防止术前输血,第三十页，共五十七页。,治疗要点,2控制出血：促凝血药 止血敏合并血浆纤溶酶活性增高 抗纤溶药 女性子宫出血 肌注丙酸睾酮血小板减少引起的严重出血 浓缩血小板任意供者的血小板输注无效 改输人类白细胞抗原配型相配的血小板,第三十一页，共五十七页。,治疗要点,3控制感染：感染性高热者 取可疑感染部位的分泌物或尿、粪便、血液 细菌培养和药敏试验 广谱抗生素 化验结果 敏感窄谱抗生素4护肝治疗：AA常合并肝功能损害，应酌情选用护肝药物,第三十二页，共五十七页。,治疗要点,2.针对发病机制的治疗1免疫抑制治疗抗淋巴/胸腺细胞球蛋白ALG/ATG：主要用于SAA的治疗抑制
11、患者T淋巴细胞或非特异性自身免疫反响环孢素CsA是治疗AA的一线药物，适用于各型AA疗程一般长于1年其他：CD3单克隆抗体、环磷酰胺、甲泼尼龙等,第三十三页，共五十七页。,治疗要点,2促进造血治疗：雄激素：适用于全部AA司坦唑醇、安雄、丙酸睾酮、达那唑疗程及剂量应视疗效及不良反响调整造血生长因子：适用于全部AA，特别是SAA常用药物:粒-单系集落刺激因子GM-CSF粒系集落刺激因子G-CSF重组人促红细胞生成素EPO,第三十四页，共五十七页。,治疗要点,3造血干细胞移植：治疗重型再障最有效的治疗措施之一可使50%80患者长期存活异体造血干细胞移植时需配型最佳答案移植对象为年龄不超过40岁未接受
12、输血未发生感染及其他并发症,第三十五页，共五十七页。,第,柒,部,分,第三十六页，共五十七页。,常用护理诊断/问题,第三十七页，共五十七页。,第,捌,部,分,第三十八页，共五十七页。,护理措施,用药护理,第三十九页，共五十七页。,护理措施,1.环境:保持病室清洁，空气新鲜，定期消毒2.休息:据病情制定活动方案，重型患者休息为主，非重型患者假设贫血较轻可适当活动，但要 防止碰、撞、跌跤3.饮食:高蛋白、高维生素、富有营养、易消化食4.病情观察:感染病症、进行性贫血以及出血部位 程度，尤其要观察有无重要脏器出血，化验结果：血WBC、RBC、网织红,第四十页，共五十七页。,护理措施,5.对症护理1贫
13、血：重型保护性隔离 严格执行消毒隔离制度 减少并发症2感染：观察有无感染征象 预防口腔、皮肤、肛周、肠道感染 输浓缩粒细胞液，增强机体免疫力,第四十一页，共五十七页。,护理措施,1)呼吸道感染的预防和护理 1.空气清洁 2.紫外线消毒 3.限制探视人群,不要和感染患者接触 4.保护性隔离,层流罩,第四十二页，共五十七页。,护理措施,2口腔感染的预防及护理 1.餐前、餐后、晨起、睡前漱口 2.多饮水,进软食或糊状食物 3.口唇干裂,使用唇膏 4.软质牙刷正确刷牙,防止用牙签 5.口腔疼痛时进食没有调料的软食如水蒸蛋,第四十三页，共五十七页。,护理措施,3)皮肤感染的预防及护理 1.餐前、便后洗手
14、 2.不要用撕或割的方法去除指甲根部的皮肤 3.用电动剃须刀,勿用刮胡刀片 4.勿挤或抓面部的疔、疖 5.温水洗澡，防止用力擦拭皮肤 6.使用乳液或婴儿油防止皮肤过于枯燥,第四十四页，共五十七页。,护理措施,4)肛周感染的预防及护理 1.便后清洗肛周，用软纸擦拭 2.一旦感染,按医嘱正确用药,如用PP粉坐浴,第四十五页，共五十七页。,护理措施,3出血：1 血小板：50109/L时减少活动，卧床休息，防止受伤 2 皮肤：注射与穿刺部位交替更换 3关节腔出血、深部组织出血：立即制动、卧床 抬高患肢 固定功能位 冰袋冷敷 绷带压迫止血 4口腔牙龈：防止牙龈损伤,口腔保持清洁 5内脏出血：大量出血建立
15、静脉输液通道,做好输血准备,第四十六页，共五十七页。,护理措施,6.心理护理 急性型疗效差，患者易产生悲观消极情绪 慢性型病程长，患者失去耐心和信心 鼓励患者说出内心感受 家庭支持 病友之间交流 鼓励进行简单的生活自理 多参与自己喜欢的活动,第四十七页，共五十七页。,护理措施,7.用药护理1免疫抑制剂：ATG/ALG：不良反响：类过敏反响发热、皮疹、关节和肌肉酸痛血清病反响皮疹、发热、关节痛、淋巴结肿大感染或出血加重用药前需做过敏试验加用糖皮质激素能预防过敏反响和血清病,第四十八页，共五十七页。,护理措施,7.用药护理环孢素：主要不良反响有肾毒性、肝毒性及神经毒性用药期间须定期检测肝肾功能有条
16、件者监测血药浓度,第四十九页，共五十七页。,护理措施,7.用药护理2雄激素：女性男性化表现：多毛、痤疮、声音低哑、停经、阴蒂增大、乳房缩小怎么做:告知患者在病情缓解后,随着药量减少,不良反响会逐渐消失丙酸睾丸酮:油剂，不易吸收，注射处出现疼痛、硬结怎么做:深部缓慢分层肌内注射 经常更换注射部位 观察局部有无硬结,第五十页，共五十七页。,护理措施,7.用药护理2雄激素：十一酸睾酮:宜饭后口服,不可咀嚼 司坦唑醇、达那唑:口服,注意有无黄疸,定期查肝功能 监测疗效,定期监测血红蛋白、白细胞计数、网织红细胞计数,第五十一页，共五十七页。,护理措施,8.中医护理:“虚劳、“血虚 肾阳虚证:宜温肾助阳,填精益髓 羊肉粥、虫草炖胎盘肾阴虚证:宜滋阴补肾,养阴清热 首乌粥、枸杞黑豆大枣炖猪骨肾阴阳两虚证:宜用补肾气,强筋骨之品 忌辛辣、生冷寒凉之品 补益海参汤,第五十二页，共五十七页。,第,玖,部,分,第五十三页，共五十七页。,健康教育,*防止接触有毒、有害化学物质及放射性物质*对患者加强疾病知识教育,预防感染和出血*坚持治疗,不擅自停药,定期复诊*适当锻炼,增强体质,稳定病情,促进治愈*禁止使用对
