1、再生障碍性贫血(AA),河南中医学院一附院,3/10/2022,1,第一页，共五十五页。,1.掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变3.了解再障发病机制,目的和要求,3/10/2022,2,第二页，共五十五页。,概 念,指原发性骨髓造血功能衰竭综合征。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染，免疫抑制剂治疗有效。,3/10/2022,3,第三页，共五十五页。,3/10/2022,4,第四页，共五十五页。,根据患者的病情、血象、骨髓象及预后分重型SAA和非重型NSAA。国内曾将AA分为急性型AAA和慢性型CAA。后将A
2、AA改称为重型I型SAA-I，将CAA进展成的急性型称为重型再障II型SAA-II,3/10/2022,5,第五页，共五十五页。,流行病学,3/10/2022,6,第六页，共五十五页。,发病率：我国为7.4/10万，日本为14.724.0/10万,西方为4.713.7/10万。老年人发病率较高;无明显性别差异。,3/10/2022,7,第七页，共五十五页。,病因和发病机制,一、病因：病毒感染；肝炎病毒、微小病毒B19等.临床上可见到乙型肝炎相关的再生障碍性贫血病例。化学因素；特别是氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物以及苯等。,3/10/2022,8,第八页，共五十五页。,物理因素：长期
3、接触X射线、镭及放射性核素等可影响DNA的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞生成，造血干细胞数量减少。其他：如PNH、妊娠等，再障可发生在妊娠期，有时在分娩、自然流产、引产后可缓解。有 1/3 PNH患者可发生全血细胞减少。一定遗传背景,3/10/2022,9,第九页，共五十五页。,发病机制,造血干祖细胞缺陷 种子造血微环境异常 土壤免疫异常 虫子,3/10/2022,10,第十页，共五十五页。,一造血干、祖细胞缺陷：含量与质的异常：量：AA者骨髓CD34+细胞明显减少，且与病情正相关。质：AA造血干祖细胞集落形成能力显著降低；对造血生长因子反响差；免疫抑制治疗后恢复造血不完整；局部AA有单
4、克隆造血证据并可向PNH、MDS甚至白血病转化。,3/10/2022,11,第十一页，共五十五页。,二造血微环境异常：活检发现造血细胞减少外，还有髓脂肪化、静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死；基质细胞培养生长情况差，分泌的各类造血调控因子不正常；有基质细胞受损的AA作HSCT不易成功。,3/10/2022,12,第十二页，共五十五页。,三免疫异常：AA者淋巴细胞比例增高；T细胞亚群失衡，T4/T8；T辅助性细胞I型CD8+T抑制细胞、CD25+细胞和TCR+T细胞比例增高；T细胞分泌的造血负调控因子明显增多，髓系细胞凋亡亢进；多数患者用免疫抑制剂有效。,3/10/2022,13,第十三页，共五十
5、五页。,再障的一种明显特征是病症局限于血液系统。尽管血细胞明显降低，患者常感觉或看上去非常好。,临床表现,3/10/2022,14,第十四页，共五十五页。,主要表现：贫血、出血、继发感染 贫血、出血是最常见的早期病症：主诉常为数天至数周以来疲倦、乏力、气短和耳鸣，容易出血，包括牙龈渗血、鼻出血或月经过多，以及有时发现皮下瘀斑，伴血小板减少。大量出血不常见，但小量中枢神经系统出血可引起严重的颅内或视网膜出血。,3/10/2022,15,第十五页，共五十五页。,一、SAA重型AA起病急，进展快，病情重一贫血：呈进行性加重。二感染：多有发热、常高热很难控制，呼吸道感染最常见。易合并败血症。三出血：均
6、有出血，除皮肤粘膜外常有内脏出血，甚至颅内出血致死。预后较差,3/10/2022,16,第十六页，共五十五页。,二、NSAA非重型AA 起病、进展均较缓慢。相对病情较轻，局部可进展为SAA。一贫血：慢性过程，贫血较SAA轻。二感染：感染较轻，易控制；上感常见；G-。三出血：较轻，皮肤、粘膜为主，内脏出血少见。预后好，可存活数十年,3/10/2022,17,第十七页，共五十五页。,实验室检查,一、血象：SAA呈重度全血细胞减少，RC，其绝对值，NSAA也呈全血细胞减少，但程度不如SAA。,3/10/2022,18,第十八页，共五十五页。,SAA呈重度全血细胞WBC2109LN0.5109/LPL
7、T20109L网织红细胞绝对值15109LNSAA:达不到SAA的程度,一、血象,3/10/2022,19,第十九页，共五十五页。,外周三系减少，淋巴细胞比例升高,3/10/2022,20,第二十页，共五十五页。,NSAA血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板,SAA血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少,3/10/2022,21,第二十一页，共五十五页。,3/10/2022,22,第二十二页，共五十五页。,二、骨髓象：SAA多部位增生重度减低，造血细胞明显减少，淋巴及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚，脂肪滴多。NSAA多部位增生减低，脂肪组织多
8、，造血细胞减少，淋巴及非造血C增多，多数骨髓小粒空虚。BM活检显示造血组织均匀减少。,3/10/2022,23,第二十三页，共五十五页。,3/10/2022,24,第二十四页，共五十五页。,SAA骨髓象：有核细胞增生重度减低,NSAA骨髓象：有核细胞增生减低,3/10/2022,25,第二十五页，共五十五页。,SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞1、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞,NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核样,3/10/2022,26,第二十六页，共五十五页。,正常骨髓组织,再障骨髓组织脂肪组织填
9、充,骨髓活检,3/10/2022,27,第二十七页，共五十五页。,三、发病机制检查：CD4:CD8，Th1:Th2，CD8+T细胞、CD25+T细胞和 TCR+T细胞比例，血清IL-2、IFN-r、TNF等。骨髓细胞染色体核型正常，铁染色贮铁，NAP强阳性，溶血检查-。,3/10/2022,28,第二十八页，共五十五页。,诊断与鉴别诊断,一、诊断：一AA诊断标准：全血细胞减少，RC0.01，淋巴细胞比例增高；一般无肝、脾大；,3/10/2022,29,第二十九页，共五十五页。,骨髓多部位增生减低正常50%或重度减低正常25%，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚有条件作活检示造血组织
10、均匀减少；除外引起全血细胞减少的其他疾病。一般抗贫血治疗无效,3/10/2022,30,第三十页，共五十五页。,二AA分型诊断标准：1、SAA-I：又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或和出血，血象具备以下三项中二项：RC15109/L;N0.5109/Lplt20109/L 骨髓增生广泛重度减低。,3/10/2022,31,第三十一页，共五十五页。,举例：一例SAA患者血常规结果WBC 1.30109LN 0.36109/LHGB 58g/LPLT 15109L,3/10/2022,32,第三十二页，共五十五页。,2、NSAA：又称CAA，为达不到SAA-I型诊断标准的AA，如N
11、SAA病情恶化，临床、血象、髓象到达SAA-I的标准，那么称为SAA-II型。,3/10/2022,33,第三十三页，共五十五页。,急、慢性再障的鉴别,3/10/2022,34,第三十四页，共五十五页。,二、鉴别诊断：一 Fanconi贫血FA二 PNH：三 MDS中的RA：四免疫相关性全血细胞减少五急性造血功能停滞六AL七恶组,3/10/2022,35,第三十五页，共五十五页。,Fanconi贫血FA,一种遗传性干细胞质异常性疾病 一系或两系或全血细胞减少 伴发育异常皮肤色素沉着、骨骼畸形、器官发育不全等 高风险开展为MDS、AL及其他各类肿瘤性疾病“Fanconi基因，细胞染色体受丝裂霉素
12、C作用后极易断裂,3/10/2022,36,第三十六页，共五十五页。,阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNH,一种补体异常所致溶血性疾病 全血细胞减少 骨髓红系增生 RC 增高 尿含铁血黄素(+)糖水实验、酸溶血试验Ham试验(+),3/10/2022,37,第三十七页，共五十五页。,骨髓增生异常综合征MDS,难治性贫血型易混淆全血细胞减少骨髓增生骨髓病态造血早期髓系细胞相关抗原CDl3、CD33、CD34表达增多造血祖细胞培养可出现集簇增多、集落减少染色体核型异常、姐妹染色单体分化染色阴性,3/10/2022,38,第三十八页，共五十五页。,自身抗体介导的全血细胞减少,全血细胞减少骨髓增生减低外周血
13、RC或ANC比例往往不低甚或偏高，骨髓红系细胞比例不低且易见“红系造血岛，ThlTh2降低Th2细胞比例增高、CD5+B细胞比例增高，血清IL-4和IL-10水平增高，对糖皮质激素和或大剂量静脉滴注丙种球蛋白的治疗反响较好。,3/10/2022,39,第三十九页，共五十五页。,急性造血功能停滞,全血细胞减少尤其是红细胞骤然下降，骨髓三系减少RC可为零骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞在充足支持治疗下呈自限性，约经1个月可自然恢复,3/10/2022,40,第四十页，共五十五页。,低增生性急性白血病,全血细胞减少 骨髓增生减低 血涂片可见幼稚细胞 骨髓中原始或幼稚细胞比例增高,3/10/2022,4
14、1,第四十一页，共五十五页。,恶性组织细胞病,非感染性高热，进行性衰竭，肝、脾、淋巴结肿大，黄疽、出血较重，全血细胞减少。多部位骨髓检查可找到异常组织细胞。,3/10/2022,42,第四十二页，共五十五页。,治 疗,一、支持治疗一保护措施：1、预防感染；2、防止出血；3、防止接触危险因素；4、必要的心理护理。,3/10/2022,43,第四十三页，共五十五页。,二对症治疗：纠正贫血：Hb低于60g/L时可输浓缩红细胞。应防止输血过多。控制出血：主要是输注同血型的浓缩血小板指征是PLT20109/L但出血明显。女性子宫出血可肌注丙酸睾酮。,3/10/2022,44,第四十四页，共五十五页。,控
15、制感染：感染性发热，应取可疑感染部位的分泌物或尿、大便、血液等作细菌培养和药敏试验，并用广谱抗生素治疗；护肝治疗：AA常合并肝功能损害，应酌情选用护肝药物。,二对症治疗：,3/10/2022,45,第四十五页，共五十五页。,二、针对发病机制的治疗：一免疫抑制治疗：1、ALG/ATG：应用于SAA。马ALG10-15mg/kg.d5d，兔ATG3-5mg/kg.d5d。,3/10/2022,46,第四十六页，共五十五页。,2、CSA：适用于全部AA，6mg/kg.d左右，一般疗程1年。个体化，应按照患者造血功能和T细胞恢复情况，药物不良反响等调正用药剂量与疗程。药物不良反响：肝、肾损害等。3、其
16、它CD3单抗、MMF、CTX、甲强龙等。,3/10/2022,47,第四十七页，共五十五页。,二促造血治疗：1、雄激素：用于全部AA。康力龙；安雄；达那唑；丙睾。疗程及剂量视效果和不良反响而定。不良反响：,3/10/2022,48,第四十八页，共五十五页。,2、造血生长因子：全部AA，特别SAA。有：GM-CSF或G-CSF：5ug/kg.d；EPO：50-100u/kg.d。在免疫抑制治疗后应用，维持3个月以上为宜。,3/10/2022,49,第四十九页，共五十五页。,三HSCT：40岁以下，无感染及其他并发症，有适宜供体的SAA患者可考虑。,3/10/2022,50,第五十页，共五十五页。,预 防,加强保护，防治感染，防止用损骨髓药物等。,3/10/2022,51,第五十一页，共五十五页。,预 后,NSAA多数可缓解甚至治愈；SAA病死率极高90；1/3SAA死于感染和出血。,3/10/2022,52,第五十二页，共五十五页。,小 结,1、再障是由多种因素导致的造血功能衰竭2、临床上主要表现为贫血、感染、出血，其轻重程度与临床分型有关3、血象主要表现为全血细胞减少，骨髓象增生减低，
