1、冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CHD心绞痛angina pectoris,广东药学院附属第二医院心血管内科 郭道保,学时数：2学时,第一页，共四十六页。,第二页，共四十六页。,1.掌握心绞痛型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施 2.熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、发生机制,讲授目的和要求,第三页，共四十六页。,冠心病coronary heart disease,定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病coronary hear
2、t disease，亦称缺血性心脏病ischemic heart disease,第四页，共四十六页。,定义：动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小。受累动脉的病变从内膜开始，多种病变合并存在：脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生、钙质沉着，斑块内出血、破裂及局部血栓形成。,动脉粥样硬化atherosclerosis,第五页，共四十六页。,病 因,多因素共同作用：遗传为根底危险因素risk factor：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染,第六
3、页，共四十六页。,发病机制,脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块内皮损伤反响学说：各种危险因素损伤内膜炎症反响动脉粥样硬化斑块形成,第七页，共四十六页。,动脉粥样硬化的病理学,正常动脉 病变动脉,第八页，共四十六页。,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽(平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞(修复型),中层平滑肌细胞(收缩型),外膜,第九页，共四十六页。,斑块
4、破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,第十页，共四十六页。,外膜,lipid core,脂核,早期斑块破裂的位置,溶解中的血栓,新平滑肌细胞的募集,斑块趋向稳定,外膜,第十一页，共四十六页。,动脉粥样血栓形成与心血管事件,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性脑卒中 TIA,危重的下肢缺血,临床无病症,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,第十二页，共四十六页。,冠心病分型,无病症性心肌缺血：无病症，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌
5、堵塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在,第十三页，共四十六页。,急性冠状动脉综合征Acute coronary syndrome，ACS,非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死ST segment elevation myocardial infarction,STEM
6、I,第十四页，共四十六页。,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓白色血栓,闭塞性血栓红色血栓,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛(UA),ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI),纤维帽,中层,第十五页，共四十六页。,心绞痛angina pectoris,主要分为：稳定型stable angina pectoris不稳定型unstable angina pectoris,第十六页，共四十六页。,稳定型心绞痛stable an
7、gina pectoris,定义：在冠状动脉狭窄的根底上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征机制：心肌氧供与氧耗失衡氧供、氧耗氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压疼痛产生机制：无氧代谢产物乳酸、多肽类物质刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑,第十七页，共四十六页。,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),第十八页，共四十六页。,心肌耗氧,心肌氧耗=心率收缩压心肌张力、心肌收缩力心肌从血中提取75%的氧 氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加,第十九页，共四十六页。,心肌供
8、氧,冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储藏能力：剧烈活动时 可增加67倍 缺氧时亦可增加45倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量相对固定冠脉流量 灌注压=主A平均压动力性狭窄痉挛,第二十页，共四十六页。,心绞痛,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,第二十一页，共四十六页。,临床表现clinical manifestation,发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪冲动、饱餐、寒冷持续时间：35min，不少于1min、不超过15min缓解方法
9、：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,第二十二页，共四十六页。,辅助检查,心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.05mV,第二十三页，共四十六页。,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,第二十四页，共四十六页。,运动心电图,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,第二十五页，共四十六页。,动态心电图:纪录24小时,显示活动和病症出现时的心电图变化。3个“1ST
10、段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,第二十六页，共四十六页。,辅助检查,放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描胸片：一般正常，无特异性UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病多层螺旋X线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建：提供参考冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准,第二十七页，共四十六页。,心绞痛分级,根据加拿大心血管病学会分类分级：级：极强体力活动时发生心绞痛级：较强体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动时发生心绞痛级：静息状态下可发生心绞痛,第二十八页，共四十六页。,心绞痛的鉴别诊断,急性心肌梗死：程度更严重肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经官能
11、症消化系统疾病其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛,第二十九页，共四十六页。,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,心绞痛的治疗,受体阻滞剂(B),硝酸酯(C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,第三十页，共四十六页。,心绞痛的治疗发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,第三十一页，共四十六页。,心绞痛的治疗缓解期,1.硝酸酯类制剂：根底治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作
12、用2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选,第三十二页，共四十六页。,4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术CABG,第三十三页，共四十六页。,左冠状动脉前降支近端95狭窄,第三十四页，共四十六页。,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,第三十五页，共四十六页。,严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命
13、,CABG,第三十六页，共四十六页。,不稳定型心绞痛unstable angina pectoris,定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛UA。与稳定性心绞痛的鉴别：主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变：斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、外表血小板聚集等及或刺激冠状动脉痉挛，导致缺血加重。发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常,第三十七页，共四十六页。,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2.一个月之内新发
14、生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高,第三十八页，共四十六页。,不稳定心绞痛/非Q波心梗,Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.,第三十九页，共四十六页。,ST段抬高的不稳定型心绞痛,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高,第四十页，共四十六页。,不稳定型心绞痛的临床危险分层,第四十一页，共四十六页。,不稳定型心绞痛的防治,防治原那么：病情开展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原那么上和心肌梗死一样处理,第四十二页，共四十六页。,
15、1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG,第四十三页，共四十六页。,复习思考题,1、心绞痛应如何诊断与分型？2、冠心病的鉴别诊断包括哪些？3、心绞痛处理原那么和措施？,第四十四页，共四十六页。,第四十五页，共四十六页。,内容总结,冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CHD。1.掌握心绞痛型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施。定义：动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小。内皮损伤反响学说：各种危险因素损伤内膜炎症反响动脉粥样硬化斑块形成。无病症性心肌缺血：无病症，但有心肌缺血的客观证据。缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解,第四十六页，共四十六页。,
