1、与指南同行-ACCP8指南解读,第一页，共四十六页。,目 录,ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议,第二页，共四十六页。,美国胸科医师学会The American College of Chest Physicians,成立于1935年,美国胸科医师学会官方刊物,世界胸科医学界公认发行量最大、最有影响力的医学杂志,第三页，共四十六页。,Eighth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,美国胸科医师学会抗栓指南第八版ACCP8,
2、2022年7月1日公布 刊登在?Chest?6月supplement 90位专家组成的国际专家组共同制定 内容多达900页，摘要版41页 包含700多项综合性建议,血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议,第四页，共四十六页。,Grade 11级推荐获益明确大于或不大于风险、负担、本钱，那么采用强烈推荐文中用词为推荐或不推荐Grade 22级推荐对获益和风险、负担、本钱的权衡不甚明确者，那么采用较弱的推荐文中用词为建议证据级别高质量：A中等质量：B较低质量：C,ACCP8支持证据的方法学力度,推荐：,1A、1B、1C,建议：,2A、2B、2C,第五页，共四十六页。,新版指南强化“一级预防
3、概念,与第 7 版指南ACCP-7相比，新版指南为冠心病的一、二级预防另辟章节,提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位，与控制血压、血脂、血糖并列为重要治疗措施。,第六页，共四十六页。,目 录,ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议,第七页，共四十六页。,41岁男性血压150/90 mmHgBMI 21 kg/m2LDL 3.2 mmol/L无糖尿病吸烟,病例讨论,55岁女性血压125/80 mmHgBMI 29 kg/m2LDL 4.9 mmol/L无糖尿病无吸烟,以下两个病例的10年心血管风险是
4、多少？是否应该服用阿司匹林？,病例 1,病例 2,第八页，共四十六页。,指南推荐10年心血管风险 10%使用抗血小板药物预防心血管事件,对于中度或中度以上冠心病事件风险预期10年心血管风险 10%的患者，推荐使用阿司匹林75100mg/d 来进行一级预防1A-ACCP8,ACCP8,第九页，共四十六页。,10年心血管风险简易评估法,第十页，共四十六页。,一级预防,二级预防稳定,二级预防不稳定,阿司匹林,卒中/TIA,阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷,ACCP8 唯一 推荐用于一级预防的抗栓药物,CHD,多种危险因素,动脉粥样硬化性疾病,阿司匹林在抗血小板药物中适用范围最广,第十一页，共四十六页。
5、,内科医师健康研究,英国男性医师试验,血栓预防试验,高血压最佳治疗研究,循证数载,坚实之据,女性健康研究,一级预防方案,第十二页，共四十六页。,缺血性卒中危险,心肌梗死危险,24%,9%,65岁以上亚组分析,缺血性卒中危险,心肌梗死危险,30%,34%,美国国立卫生研究所NIH发起39876名美国健康女性医务工作者阿司匹林100mg/隔日，随访10年,第十三页，共四十六页。,ACCP8进一步明确推荐女性人群使用阿司匹林,年龄 65岁 的女性，有发生缺血性脑卒中或心肌梗死危险而严重出血风险较低者，也建议服用上述剂量的阿司匹林2B,ACCP8,第十四页，共四十六页。,病例解析,病例 1：40岁的男
6、性，伴有高血压和吸烟两项危险因素，根据简易评估法，其10年心血管风险在6-10%以上。根据循证资料及指南建议，对该患者建议在降压治疗根底上处方小剂量阿司匹林，并长期服用。同时建议戒烟。,病例 2 为50岁的女性，伴有高脂血症和肥胖两项危险因素，根据简易评估法，其10年心血管风险在610%以上。根据循证资料及指南建议，对该患者建议处方小剂量阿司匹林，并长期服用。,第十五页，共四十六页。,目 录,ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议,第十六页，共四十六页。,病例讨论,55岁女性持续性心房颤抖病史血
7、压130/80 mmHgBMI 21 kg/m2LDL 2.5 mmol/L无糖尿病史心功能正常,该患者抗栓治疗应选用哪种药物：阿司匹林 or 华法林?,病例 3,第十七页，共四十六页。,华法林、阿司匹林均可有效降低房颤患者卒中风险,华法林降低卒中风险62%,阿司匹林降低卒中风险22%,华法林疗效优于阿司匹林,第十八页，共四十六页。,华法林出血副作用高于阿司匹林,主要出血事件年发生率%,0.2%,0.5%,0.9%,1.7%,1.6%,4.2%,0.9%,0,华法林组,阿司匹林组,AFASAK11989年,SPAF 1 1994年,SPAF 21994年,Hu et al2006年,SPAF
8、研究中，1为年龄75岁，2为年龄75岁,第十九页，共四十六页。,ACCP8房颤患者抗栓治疗指南,D.E.Singer,et al,Chest,June,2022;133(6_suppl):546S.,中危因素 高危因素,脑卒中TIA动脉栓塞,年龄75岁高血压糖尿病心力衰竭或中重度左室收缩功能异常,无危险因素 阿司匹林，75-325mg一项中危因素 阿司匹林，75-325mg 或华法林 INR 2.0-3.0，目标2.5 一项高危因素或一项以上中危因素 华法林INR 2.0-3.0，目标2.5,第二十页，共四十六页。,ACCP8,房颤患者卒中低危人群推荐使用阿司匹林,75岁且不伴其他卒中危险因素
9、的房颤患者，建议长期口服 阿司匹林75325 mg/d1B,包括阵发性房颤在内的房颤患者，假设具备2项卒中危险 因素年龄75岁、高血压、糖尿病、中至重度左室收缩 功能异常伴或不伴心力衰竭，建议长期口服VKA1A 假设只具备上述一项危险因素，建议长期抗栓治疗，可口服 VKA如华法林1A或阿司匹林75325 mg/d1B,第二十一页，共四十六页。,华法林禁忌的房颤患者推荐阿司匹林,抗凝治疗后出血倾向临床受益的情况妊娠妇女、先兆流产、子痫或先兆子痫出血倾向活动性溃疡、其他组织的缺血倾向、近期手术、其他可以引起出血的诊断和治疗措施恶性高血压药物过敏无监测PT/INR条件者无人照顾的老年健忘者、酗酒者、
10、精神病及其它不合作者,第二十二页，共四十六页。,ACCP8首次在房颤患者中推荐可使用小剂量阿司匹林,心房颤抖患者的阿司匹林最佳答案剂量还不清楚。但是根据阿司匹林抗栓治疗所有临床试验的结果以及生理学研究，我们认为小剂量阿司匹林75100 mg/d能够取得效益和平安性的最佳答案平衡。,上海瑞金医院施仲伟,第二十三页，共四十六页。,病例解析,病例3为房颤患者，未合并其他危险因素根据循证资料及指南建议，该患者抗栓治疗推荐阿司匹林75325mg/d，长期使用。,第二十四页，共四十六页。,目 录,ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗
11、静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议,第二十五页，共四十六页。,病例讨论,55岁男性外周动脉疾病史2年血压130/80 mmHgBMI 21 kg/m2LDL 2.5 mmol/L轻度间歇性跛行,该患者应选用哪种抗血小板药物?,病例 4,第二十六页，共四十六页。,血管事件：心肌梗死、卒中或血管性死亡,J Intern Med 2007;261:276284.,CLIPS研究：阿司匹林预防PAD患者心血管事件平安有效,5,10,15,20,25,30,事件发生数目例,血管事件,血管事件或严重下肢缺血,心肌梗死,出血,20,7,28,12,11,2,0,4,P=0.022,P=0.014,P=0.01,P
12、=0.99,366例PAD患者分两组：阿司匹林100mg/d；n=185;抚慰剂，n=181;随访24个月。,第二十七页，共四十六页。,西洛他唑可提高PAD患者步行距离,J Am Geriatr Soc 2000;50:19391946,6项研究的荟萃分析,J Am Geriatr Soc 2000;50:19391946,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,最大步行距离,步行距离,步行速度,健康状况,提高率%,40,20,34,21,21,8,5,0,第二十八页，共四十六页。,指南推荐PAD患者抗血小板治疗,有冠状动脉或脑血管病临床表现的外周动脉疾病患者，推荐终身
13、抗血小板治疗IA。无冠状动脉或脑血管病病症的患者，建议用阿司匹林75100 mg/d而不是氯吡格雷2B。不能耐受阿司匹林的患者建议用氯吡格雷而不是噻氯匹定1B。-ACCP8,ACCP8,上海瑞金医院施仲伟,第二十九页，共四十六页。,所有腹股沟以下部位动脉重建手术的患者，均推荐应用阿司匹林75100mg/d，术前开始1A采用自身静脉或人造血管搭桥的下肢动脉疾病患者，推荐应用阿司匹林75100mg/d，术前开始1A颈动脉内膜切除术患者，推荐术前服用阿司匹林75100mg，以预防围术期神经系统事件；并推荐术后终身使用阿司匹林75100mg/d 1A无病症未手术的颈动脉狭窄患者，推荐终身使用阿司匹林7
14、5100mg/d 1C；但不推荐阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗1B下肢动脉球囊扩张无论是否安放支架的患者，推荐终身使用阿司匹林75100mg/d 1C,特殊类型PAD患者使用阿司匹林,上海瑞金医院施仲伟,第三十页，共四十六页。,运动康复训练疗效优于西洛他唑,在轻度间歇性跛行患者中西洛他唑延长步行距离的作用不大，而运动康复训练的效果相当显著，因此，西洛他唑在该类患者中的应用价值受到质疑。-2022ACCP8,ACCP8,第三十一页，共四十六页。,西洛他唑的使用更趋严格,对中重度间歇性跛行患者，如果保守治疗无效改变危险因素或运动疗法而且没有外科手术或介入治疗的指征，推荐应用西洛他唑1A。对轻度
15、间歇性跛行患者，不建议 应用西洛他唑2A。-2022ACCP8,ACCP8,第三十二页，共四十六页。,病例解析,病例 4 为外周动脉疾病患者，合并轻度间歇性跛行，根据循证资料及指南建议，推荐运动康复治疗缓解病症，同时使用小剂量阿司匹林100mg/d。,第三十三页，共四十六页。,目 录,ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议,第三十四页，共四十六页。,特殊人群抗栓治疗,妊娠期女性,新生儿与儿童,平安标准应用抗栓治疗是关键！,特殊人群不是抗栓治疗的绝对禁忌人群,第三十五页，共四十六页。,妊娠期抗栓治
16、疗建议,因治疗静脉血栓栓塞而正在使用抗凝药物的妇女如果怀孕，推荐用UFH或LMWH代替华法林1A装有机械瓣的妇女如果怀孕，推荐以下两种方案：妊娠全程使用 LMWH或UFH；使用 LMWH或UFH 12周，然后使用华法林，至接近分娩前再恢复使用LMWH或UFH1C 使用华法林或UFH的妇女如想哺乳，推荐继续使用这些药物1A,上海瑞金医院施仲伟,第三十六页，共四十六页。,妊娠期抗栓治疗建议,抗磷脂抗体阳性、有3次流产或晚期妊娠流产、但无静脉或动脉血栓形成病史的阳性女性，推荐产前给予预防剂量或中等剂量的UFH、或预防剂量LMWH 联合阿司匹林治疗1B,装有人工瓣的高危血栓栓塞风险的孕妇，推荐加用小剂量 阿司匹林 75100 mg/d治疗2C,上海瑞金医院施仲伟,第三十七页，共四十六页。,新生儿与儿童抗栓治疗建议,对于非镰状细胞病相关性急性动脉缺血性卒中AIS儿童，推荐给予早期治疗：UFH 或 LMWH 或 阿司匹林1 5 mg/kg/d，直至排除夹层和栓子性病因1B,儿童川崎病患者，建议应用大剂量 阿司匹林 抗炎治疗如疾病急性期80-100mg/kg/d，最长14天，然后小剂量抗血小板治疗1
