1、第十一章 凝血和抗凝血平衡紊乱,根底部 刘毅,第一页，共四十四页。,凝血与抗凝血的平衡,血管痉挛,血小板血栓形成,纤维蛋白凝块形成,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,止血的过程,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第二页，共四十四页。,Waterhouse-Friderichsen syndrome,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第三页，共四十四页。,凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质,F：纤维蛋白原,F：凝血酶原,：组织因子,TF,：Ca2,凝血系统及其功能,第一节 概 述 一、机体的凝血功能,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第
2、四页，共四十四页。,内源性凝血系统,a,胶原,a,a,a,PL+Ca2+,a,PL+Ca2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白凝块,Ca2+,1.2.3.,因子激活物,凝血酶原激活物,XIII,XIIIa,Ca2+,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第五页，共四十四页。,外源性凝血系统,a,PL+Ca2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白凝块,a,a,TF-a复合物,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第六页，共四十四页。,凝血系统,1.因子FX激活成FXa 凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原FII激活成凝血酶(FIIa
3、凝血酶的形成3.纤维蛋白原(Fbg)转变成纤维蛋白(Fbn)纤维蛋白的形成,共同凝血途径的三个阶段：,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第七页，共四十四页。,(二)血小板在凝血中的作用,血小板参与凝血过程 粘附adhesion,血管内皮损伤，内皮下胶原暴露,血小板与胶原结合,被胶原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第八页，共四十四页。,血小板参与凝血过程,聚集aggregation 血小板相互之间的结合 静息时 无聚集 刺激时 聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第九页，共四十四页。,血小板参与
4、凝血过程,释放release 致密颗粒释放ADP，5-HT 颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白 产生蛋白激酶C，TXA2等 收缩constrict 血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固 吸附adsorption 悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其外表,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第十页，共四十四页。,二、机体的抗凝功能,细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、去除作用。体液抗凝系统 丝氨酸蛋白酶抑制物类 蛋白酶类 组织因子途径抑制物,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第十一页，共四十四页。,1
5、、丝氨酸蛋白酶抑制物类,以抗凝血酶为代表 可灭活Fa，Fa，Fa，a，a等 凝血酶与血管内皮细胞外表肝素样物质结合，继而被AT-灭活,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第十二页，共四十四页。,内皮细胞,2、血栓调节蛋白-蛋白C系统,蛋白C,激活的蛋白CAPC,凝血酶,灭活Fa，Fa,蛋白S,血栓调节蛋白TM,凝血酶,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第十三页，共四十四页。,3、组织因子途径抑制物,肝素,TFPI,+,Fa-TFPI复合物,Fa-TFPI-Fa-TF四合体,(tissue factor pathway inhibitor),:/blslx.xlb.fmmu.e
6、du/,第十四页，共四十四页。,三、纤溶系统及其功能,纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶原激活物,降解纤维蛋白,水解凝血酶、凝血因子,纤溶抑制物(PAI-1等),-,内源性凝血时PK分解产生激肽释放酶外源性凝血时产生的tPA和uPA,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第十五页，共四十四页。,四、血管内皮细胞的作用,VEC正常时不表达TF 生成PGI2，NO，及ADP酶等扩血管物质，抑制PLT聚集 产生tPA，uPA等纤溶酶原激活物 抗凝作用 产生TFPI 表达TM 表达肝素样物质,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第十六页，共四十四页。,第二节 凝血与抗凝血功能紊乱,一、血友病,是一
7、组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出血性疾病。包括:血友病A缺乏症 血友病B缺乏症 血友病C缺乏症 血友病A是典型的性染色体X染色体隐性遗传疾病 表现：内出血，创伤后出血不止,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第十七页，共四十四页。,欧洲皇室血友病遗传图,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第十八页，共四十四页。,二、血小板的异常,血小板减少 再障，白血病，骨髓抑制，ITP等 血小板增多 慢粒，原发性血小板增多等 血小板功能异常 巨大血小板综合症 Glanzmann血小板无力症,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第十九页，共四十四页。,第三节 弥散性血管内凝血
8、,弥散性血管内凝血disseminated intravascular coagulation，DIC是指在某些致病因子作用下,大量促凝物质入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高凝状态)同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进低凝状态,使机体止凝血功能障碍，从而出现出血,贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程.,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第二十页，共四十四页。,DIC凝血与抗凝的变化过程,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第二十一页，共四十四页。,一、DIC的原因和发病机制,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第
9、二十二页，共四十四页。,病 例,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第二十三页，共四十四页。,DIC的发病机制,组织因子释放，启动外源性凝血系统,创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第二十四页，共四十四页。,DIC的发病机制,损伤的VEC释放TF，启动外源性凝血系统 VEC的抗凝作用降低 产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低 NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚 集的功能降低 胶原暴露，激活F，启动内源性凝血系统,血管内皮细胞损伤,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第二十五页，共四十四页
10、。,DIC的发病机制,RBC破坏，释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集 WBC破坏释放TF样物质，WBC受刺激表达TF PLT激活、粘附、聚集，促进凝血,血细胞的大量破坏，血小板被激活,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第二十六页，共四十四页。,DIC的发病机制,急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活F，F等，促进DIC发生肿瘤细胞分泌促凝物质羊水中含有组织因子样物质内毒素刺激VEC表达TF，损伤VEC,促凝物质释放入血,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第二十七页，共四十四页。,二、影响DIC发生开展的因素,吞噬、去除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物去除纤溶酶
11、，FDP，内毒素等坏死组织，细菌等“封闭其功能全身性Shwartzman反响,单核巨噬细胞系统功能受损,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第二十八页，共四十四页。,影响DIC发生开展的因素,蛋白C、AT-、纤溶酶原等合成减少凝血因子的灭活障碍肝细胞坏死，释放TF,肝功能严重障碍,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第二十九页，共四十四页。,影响DIC发生开展的因素,孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低 酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱,血液的高凝状态,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第三十页，共四十四页。,影响DIC发生开展的
12、因素,休克导致微循环障碍 巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流 低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损,微循环障碍,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第三十一页，共四十四页。,三、DIC的分期,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第三十二页，共四十四页。,四、DIC的功能代谢变化,皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和阴道出血,出 血,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第三十三页，共四十四页。,四、DIC的功能代谢变化,1、凝血物质被消耗而减少 2、纤溶系统激活 3、FDP形成 纤溶酶水解纤维蛋白原Fbg和纤维蛋白Fbn产生的各种片段，通称为纤维蛋白原降解产物
13、FDP。功能为阻碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。,出血的机制,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第三十四页，共四十四页。,四、DIC的功能代谢变化,“3P试验鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体别离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P试验阳性。D-二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标,凝血酶,Fbg,Fbn,纤溶酶,纤维蛋白多聚体,D-二聚体,FDP在DIC诊断中的意义,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第三十五页，共四十四页。,二器官功能障碍,肾皮质坏死,Waterhouse-Frideri
14、chsen syndrome,Sheehans syndrome,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第三十六页，共四十四页。,三休 克,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第三十七页，共四十四页。,四贫 血,微血管病性溶血性贫血,红细胞碎片,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第三十八页，共四十四页。,五、DIC防治的病理生理学根底,1、防治原发病2、改善微循环早期3、抗凝治疗4、补充凝血因子5、抗纤溶治疗,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第三十九页，共四十四页。,课后练习,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第四十页，共四十四页。,课后练习,胶原
15、,a,PL+Ca2+,PL+Ca2+,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白凝块,Ca2+,1.2.3.,因子激活物,凝血酶原激活物,XIII,XIIIa,Ca2+,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第四十一页，共四十四页。,填 空 题,影响DIC发生开展的因素有：,DIC的开展过程可以分为：等三期。,肝功能严重障碍,血液的高凝状态,高凝期,继发性纤溶亢进期,微循环障碍。,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第四十二页，共四十四页。,单 选 题,严重组织损伤引起DIC的主要机制是,A、凝血因子入血,D、血小板受损,C、凝血因子被激活,B、凝血因子被激活,引起DIC最常见原因是,A、创伤及手术,D、感染性疾病,C、肿瘤性疾病,B、妇产科疾病,D-二聚体检查阳性说明患者处于,A、高凝期,D、有潜在发生DIC的可能,C、继发性纤溶亢进期,B、消耗性低凝期,:/blslx.xlb.fmmu.edu/,第四十三页，共四十四页。,内容总结,第十一章 凝血和抗凝血平衡紊乱。血小板相互之间的结合。2、血栓调节蛋白-蛋白C系统。WBC破坏释放TF样物质，WBC受刺激表达TF。内毒素刺激VEC表达TF，损伤VEC。“3P试验鱼精蛋白副凝血试验。B、消耗性低凝期,第四十四页，共四十四页。,
