1、缺血性卒中SOP病例分享,澄城县医院 神经内科 赵淑宪,第一页，共四十五页。,病例简介,患者：XXX，男，56岁，已婚。主诉：头晕、恶心、呕吐2小时。现病史：患者于2小时前上卫生间时突然出现头晕、伴视物旋转、恶心、反复呕吐，眩晕呈持续性，起身及转动头部时病症加重，伴有倾倒感。不伴耳鸣及听力下降，不伴头痛，以往无类似发作史。门诊按“眩晕待诊收住院。,第二页，共四十五页。,既往病史,高血压病史4年，最高血压达150/90mmHg，未服用过任何降压药。2型糖尿病病史4年，一直服用二甲双胍0.5，每日2次。1月前曾因“言语不清，左半肢体麻木、无力入院，诊断为“脑干梗死，出院后服阿司匹林100mg/日、
2、阿托伐他汀钙20mg/日、二甲双胍0.5、2次/日。否认冠心病等慢性病史。吸烟指数40-60支x30年，少量饮酒。否认家族遗传病史,第三页，共四十五页。,体格检查,查体：血压160/90mmHg(卧位、右、160/90mmHg(卧位、左。体形消瘦，神清、语利，可引出下跳性眼震，快相向下，眼动充分，平滑跟踪试验顿挫，扫视过冲，粗测视野正常，听力粗测正常，伸舌居中。颈部未闻及血管杂音。心率96次/分，心律齐，心音有力，A2P2，未闻及杂音。肢体活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，四肢浅深感觉存在，共济良好，膝反射+、两侧一致，病理征阴性。因患者眩晕严重，甩头试验、前庭变位试验、昂伯氏征、星形步迹试验均
3、未查,第四页，共四十五页。,辅助检查,心电图：窦性心律，电轴不偏，心电图正常。血脂：CHO 2.69mmol/L、TG 1.07mmol/L、HDL-C 0.74mmol/L、LDL-C 1.46mmol/L。空腹血糖：6.63mmol/L。糖化血红蛋白：6.9%。同型半胱氨酸：40.1umol/L。全血细胞计数：WBC9.53x109/L、RBC9.53x1012/L、PC305x109/L。超敏C反响蛋白：1.44mg/L。D二聚体：0.20ug/ml。凝血：PT15.4s、APTT28.50s、INR1.30s、D/D0.20ug/L、Fab2.29g/L。肝肾功能、电解质、心肌酶正常。
4、,第五页，共四十五页。,心电图检查,第六页，共四十五页。,颈部血管彩色超声,第七页，共四十五页。,颅脑MRI,第八页，共四十五页。,颅脑MRI,第九页，共四十五页。,颅脑MRA,第十页，共四十五页。,颅脑MRA,第十一页，共四十五页。,入院诊断,1.脑梗死小脑未行NIHSS评分 2.脑干堵塞恢复期 3.2型糖尿病 4.高血压病2级极高危 5.高同型半胱氨酸血症,第十二页，共四十五页。,病因及发病机制综合判断,病因分型CISS：不明原因型检查缺陷罪犯血管：小脑下后动脉内侧支。发病机制：混合机制。,第十三页，共四十五页。,卒中危险分层,小脑堵塞、脑干堵塞 2型糖尿病 高血压病 持续吸烟 高同型半胱
5、氨酸血症 二级预防危险分层属于极高危 ESSEN评分：4分,第十四页，共四十五页。,治疗经过,入院当天10月6日阿司匹林片 100mg Q D氯吡格雷片 75mg Q D阿托伐他汀钙片 20mg Q D丁苯酞软胶囊 200mg QID依达拉奉注射液静滴活血化瘀中成药静滴对症应用前庭抑制剂减轻病症。监测血压、血糖及神经病症、体征,第十五页，共四十五页。,入院后血压波动在150-160/90-100mmHg。监测血糖谱mmol/L：,治疗经过,第十六页，共四十五页。,治疗经过,10月11日调整治疗方案：阿司匹林片 100mg Q D氯吡格雷片 75mg Q D阿托伐他汀钙片 20mg Q D丁苯酞
6、软胶囊 200mg QID依叶片 10mg/0.8mg Q D 甘精胰岛素 6U ih 10pm依达拉奉注射液静滴活血化瘀中成药静滴继续监测血压、血糖及神经病症、体征,第十七页，共四十五页。,出院后继续治疗,住院2周，眩晕病症消失，仅感觉轻度头晕及不稳感，血压、血糖控制良好。改进RanKin评分1级。出院后治疗：阿司匹林片 100mg Q D1W后停服 氯吡格雷片 75mg Q D 阿托伐他汀钙片 20mg Q D 丁苯酞软胶囊 200mg QID 依叶片 10mg/0.8mg Q D 甲钴胺片 500ug BID 甘精胰岛素 6U ih 10pm,第十八页，共四十五页。,出院指导,糖尿病饮食
7、、低盐、低脂饮食。戒烟、戒酒。家庭监测血压、血糖。规律服药。前庭功能康复锻炼。出现肌肉酸痛、肌无力、乏力、消化道病症应及时复诊。1月后复查肝肾功、肌酶、凝血、血尿常规。,第十九页，共四十五页。,讨论,本例属于小脑小结梗死，临床表现为孤立性眩晕，小脑小结系小脑下后动脉内侧支供给，单纯小脑小结梗死在临床比较少见，不伴有中枢病症、体征的中枢性眩晕，容易误诊为周围性眩晕。孤立性眩晕是后循环缺血的少见病症，2022年中国一项后循环缺血性卒中研究显示，1.4%PCI表现为孤立性眩晕。对于孤立性眩晕、首次发作的、持续性，有脑血管病危险因素，应及时申请MRI检查。,第二十页，共四十五页。,讨论,SPARCL研
8、究是迄今为止唯一针对非心源性缺血性卒中或TIA二级预防的RCT研究。结果显示，强化降低胆固醇4.9年脑卒中风险降低16%。亚组分析说明，不同病因亚型年龄、性别、基线胆固醇水平、或是否存在颈动脉狭窄及糖尿病，长期他汀药物治疗均有获益，这与他汀作用的多效性有关。,第二十一页，共四十五页。,讨论,2022年?ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化风险胆固醇治疗指南?将动脉硬化相关的脑卒中或TIA划归ASCVD，他汀类降低胆固醇的目标进一步提升为降低ASCVD风险，他汀成为ASCVD二级预防的根底治疗之一。,第二十二页，共四十五页。,讨论,以往他汀类治疗的推荐基于LDL-C的目标值，由于目前缺乏以LDL-
9、C目标值为干预靶点的大型RCT研究证据，因此目前对于缺血性脑卒中或TIA他汀治疗的推荐是基于其降低LDL-C的强度而非目标值。,第二十三页，共四十五页。,讨论,其他缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟,缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,强化降脂,2.1mmol/L80mg/dl,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L100mg/dl,高危,LDL-C目标值,他汀治疗方案,启动他汀的LDL-C,危险分层,极高危(I),极高危(II),高危,2.6mmo
10、l/L100mg/dl或降低幅度30-40%,40%,中华内科杂志.2007;46(1):81-82.,第二十四页，共四十五页。,讨论,较之2022年版，新版中国指南降脂治疗适用目标人群更为细化和明确，他汀治疗推荐更为积极表。,第二十五页，共四十五页。,讨论,第二十六页，共四十五页。,讨论,正在进行的旨在评估不同他汀治疗目标值获益的TST研究结果有望为LDL-C治疗目标值提供直接证据。,第二十七页，共四十五页。,讨论,在实际工作中，LDL-C目标值仍是临床医生评估他汀疗效和依从性的重要参考。SPARCL研究亚组分析发现，当缺血性卒中/TIA时使用他汀，只有LDL-C降低到1.8mmol/L70
11、mg/dl以下才是有效的。SAMMPRIS研究证实，积极药物治疗优于颅内支架置入术，随访结果显示，强化药物治疗组患者LDL-C降低至1.8mmol/L的比例超过70%，而采用非积极强化药物治疗方案的WASID研究中仅10%的患者LDL-C1.8mmol/L。为他汀强化降低LDL-C1.8mmol/L带来明确获益增添了强大证据。,第二十八页，共四十五页。,讨论,综上，新版中国指南对他汀降脂治疗目标的推荐充分考虑了循证依据LDL-C降低50%又兼顾临床实际操作需要LDL-C1.8mmol/L，符合临床个体化治疗宗旨，为临床医生评估他汀类药物治疗疗效和依从性提供重要参考。,第二十九页，共四十五页。,
12、讨论,由于NIHSS评分与后循环卒中的相关性差我们没有作评分。ESSEN评分4分，患者正在服用阿司匹林过程中出现卒中复发，予以双联抗血小板治疗。,第三十页，共四十五页。,讨论,在临床工作中，以下情况通常双抗：轻型卒中NIHSS3或高复发风险TIAABCD2评分4CHANCE。发病机制属于A-A栓塞CARESS、CLAIR。病症性颅内外动脉狭窄SAMMPRIS。应用阿司匹林过程中卒中复发SPS3。,第三十一页，共四十五页。,讨论,2022新指南首次将双联抗血小板双抗治疗作为直接推荐意见进行推荐，指出发病24h内具有卒中高复发风险的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者应尽早给予阿司匹林联合氯吡格
13、雷治疗，连用21天级推荐A级证据。这一推荐来自2022年发表在?新英格兰医学杂志?的CHANCE研究结果。,第三十二页，共四十五页。,讨论,2022年发表于?Circulation?杂志的一篇荟萃分析纳入CHANCE及一系列既往相关研究，分析显示，无论是中国还是西方人群，双抗较单抗降低卒中复发风险31%。,第三十三页，共四十五页。,讨论,基于个体化医疗为根底开展起来的精准医学模式，核心是“精准，即适宜的病人、适宜的时间、适宜的治疗。由于CYP2C19基因的多态性，以及糖化血清蛋白GA本例未查升高的患者双联抗血小板效果差，接受双抗治疗的患者具有个体差异性。对于双抗治疗效果差、卒中高复发风险的患者
14、可考虑检测CYP2C19基因型、血栓弹力图等，以决定是否增加剂量或改用其他抗血小板药物，使二级预防更为有效。,第三十四页，共四十五页。,讨论,高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素，在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率达70%。控制血压可以降低脑卒中复发有充分的循证医学证据PATS、PROGRESS)降压治疗减少脑卒中复发风险的获益主要来源于降压本身不同病因的缺血性脑卒中或TIA患者的降压目标值确定尚缺乏依据。,第三十五页，共四十五页。,讨论,2022版指南推荐意见既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，应启动降压治疗级
15、推荐，A级证据；对于血压140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确级推荐，B级证据。,第三十六页，共四十五页。,讨论,既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗级推荐，A级证据。,第三十七页，共四十五页。,讨论,由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄狭窄率70%99%导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下级推荐，B级证据。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响级推荐，D级证据。,第三十八页，共四十五页。,讨论,降压药物种类和剂
16、量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素级推荐，B级证据。,第三十九页，共四十五页。,讨论,2022年美国高血压指南JNC8在60岁的一般人群中，在收缩压SBP150mmHg或舒张压DBP全90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP150mmHg和DBP90mmHg的目标值。A级在60岁的一般人群中，在DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP90mmHg的目标值。E级在60岁的一般人群中，在SBP140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg的目标值。E级,第四十页，共四十五页。,讨论,在18岁的慢性肾脏病CKD患者中，在SBP 140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。E级在18岁糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP 90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。,第四十一页，共四十五页。,讨论,数据显示我国缺血性脑卒中年复发率高达17.1%，有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。ASA策略是缺血性卒中二
