1、教纲要求,一了解呼吸衰竭的病因、发病原理和病理生理改变。二熟悉呼吸衰竭的中医病因病机。三熟悉呼吸衰竭时的血气分析改变、酸碱失衡和电解质紊乱的意义。四掌握慢性呼吸衰竭的临床表现和处理原那么。,第一页，共四十三页。,定义,呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。临床表现为呼吸困难和发绀等。动脉血气分析表现为：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下动脉血氧分压 PaO250mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素，可诊为呼吸衰竭简称呼衰。,第二页，共四十
2、三页。,病因,一气道阻塞性病变：炎症、痉挛、肿瘤、异物 等，如COPD、哮喘。二肺组织病变：肺炎、严重肺结核。三肺血管病变：肺栓塞、肺血管炎等。四胸廓与胸膜病变：胸廓严重外伤、大量胸腔积液。五神经肌肉疾病：脑血管病、颅脑外伤、重症肌无力等。,第三页，共四十三页。,分类,(一)按动脉血气分析分类 型呼衰PaO250mmHg(二)按发病急缓分类 急性呼衰 慢性呼衰(三)按发病机制分 泵衰竭神经肌肉病变:表现为型呼衰。肺衰竭呼吸器官病变:表现为型或型呼衰。,第四页，共四十三页。,发病机理和病理生理,一低氧血症和高碳酸血症的发生机制,1、肺通气缺乏：常产生型呼衰正常人肺泡通气量4L/min，PaCO2
3、=0.863VCO2/VA。,第五页，共四十三页。,2、弥散障碍：常产生I型呼衰,正常弥散量DL：35ml/mmHgmin影响弥散量因素：弥散面积 气体弥散能力肺泡膜的厚度和通透性 气体分压差气体和血液接触时间 其它 O2 弥散速度为CO2的1/20,第六页，共四十三页。,3、通气血流V/Q比例失调：常产生I型呼衰 正常V/Q=0.8 V/Q A-V样分流真性、功能性 V/Q 无效腔效应。4、肺A-V样分流：常产生I型呼衰 肺泡萎陷，水肿，实变 假设分流量30%，吸氧亦难以纠正。,第七页，共四十三页。,5、氧耗量 发热 寒颤 抽搐 呼吸困难,机体耗氧量,缺 氧 加 重,第八页，共四十三页。,二
4、低氧血症和高碳酸血症对机体的影响,1、对中枢神经系统的影响 影响的程度与缺氧的程度和发生速度有关：(1)PaO2降至60mmHg时，可出现注意力不集中、智力和视力轻度减退。(2)PaO2迅速降至4050mmHg以下时，可出现头痛、不安、定向与记忆力障碍、精神错乱、嗜睡抽搐。(3)PaO230mmHg时，神志丧失乃至昏迷。(4)完全停止供氧45分钟可引起不可逆脑损害。,第九页，共四十三页。,5CO2潴留可引起头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制。6肺性脑病：由缺氧和 CO2潴留导致的神经精神障碍症候群。低氧血症、CO2潴留和酸中毒三个因素共同损伤脑血管
5、和脑细胞是最根本的发病机制。,第十页，共四十三页。,2、对循环系统的影响 1一定程度的PaO2降低和PaCO2 升高，可反射性引起心率加快、心肌收缩力增强，使心排出量增加。2严重缺氧和CO2潴留可直接抑制心血管中枢，使心肌活动受抑、血管扩张、血压下降、心律失常等。3急性严重缺氧可导致室颤、心脏骤停。4长期慢性缺氧可导致心肌纤维化、硬化。,第十一页，共四十三页。,3、对呼吸系统的影响 1缺氧PaO260mmHg时作用于外周化学感受器，可反射性兴奋呼吸中枢，增强呼吸运动。2缺氧对呼吸中枢的直接作用是抑制，PaO230mmHg时，抑制作用可大于反射性兴奋作用而使呼吸抑制。3CO2是强有力的呼吸中枢兴
6、奋剂。4PaCO280mmHg时，对呼吸中枢产生麻醉和抑制效应。,第十二页，共四十三页。,4、对肾功能的影响 常合并肾功能不全。5、对消化系统的影响 消化道功能障碍、消化道出血、肝功能损害。6、对酸碱平衡和电解质的影响 代谢性酸中毒，高钾低钠血症，呼吸性酸中毒，低氯血症。,第十三页，共四十三页。,中医病因病机,一外邪犯肺二痰浊内蕴三情志失调四久病劳欲 总之，呼衰的病因病机为肺气上逆，宣降失职，或气无所主，肾失摄纳。病位在肺、肾，可累及脾、肝。,第十四页，共四十三页。,临床表现,主要是低氧血症和高碳酸血症所致的呼吸困难和多器官功能障碍。一呼吸困难 表现为频率、节律和幅度的改变。慢性阻塞性肺病开始
7、表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时开展为浅快呼吸到点头或提肩呼吸。中枢神经抑制性药物中毒表现为浅慢呼吸或潮式呼吸。,第十五页，共四十三页。,临床表现,二发绀 是缺氧的典型表现。当动脉血氧饱和度低于90%时，可在血流量较大的口唇、指甲出现发绀。外周性发绀：严重休克等原因引起的末梢循环障碍的患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现发绀，称作外周性发绀；中央性发绀：动脉血氧饱和度降低引起的发绀，称作中央性发绀，是缺氧的典型表现。,第十六页，共四十三页。,临床表现,三精神神经病症：表现为智力或定向功能障碍。值得注意的是：CO2潴留常表现为先兴奋后抑制的现象。但此时忌用镇静或催眠药。肺性脑病主要表现：神志冷
8、淡，肌肉震颤或朴翼样震颤，间歇抽搐，昏睡，甚至昏迷。,第十七页，共四十三页。,临床表现,四循环系统表现 血压升高，脉搏洪大，心率增快，搏动性头痛。五消化和泌尿系统表现 肝、肾功能损害，应激性溃疡，上消化道出血。,第十八页，共四十三页。,诊断,诊断依据1、病史：有呼吸系统慢性疾病或其他导致呼吸功能障碍的病史。2、临床表现：有缺氧和高碳酸血症的临床表现。3、动脉血气分析：PaO250mmHg，临床以伴有PaCO2 50mmHg I I型呼吸衰竭为常见。I I型呼吸衰竭吸氧后的表现：PCO2升高，但PaO260mmHg。,第十九页，共四十三页。,4、胸部影像学检查5、肺功能检查6、纤维支气管镜检查,
9、第二十页，共四十三页。,德国耶格多功能肺功能仪,第二十一页，共四十三页。,中医辨证,一辨病辨证要点 1、辨病证 2、辨纲目 1辨病位：肺肾 2辨虚实,第二十二页，共四十三页。,二证候类别 1、实喘 1风寒闭肺 2痰热遏肺 3痰浊阻肺 4水凌心肺 5肝气乘肺 2、虚喘 1肺气虚 2肾气虚 3喘脱,第二十三页，共四十三页。,治疗,一保持呼吸道通畅 1、仰额e举颌(he)法 2、去除气道分泌物及异物 3、使用解痉剂：2受体冲动剂、茶碱、抗胆碱药 4、建立人工气道：以上无效，病情危重者，可采用简便人工气道口咽通气道、气管插管和气管切开,第二十四页，共四十三页。,二氧疗 1、低氧血症I型呼吸衰竭的氧疗：
10、应给予高浓度吸氧35%，使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上。2、缺氧伴有明显二氧化碳潴留 I I型呼吸衰竭的氧疗：氧疗原那么应低浓度35%)持续给氧。3、氧疗的方法：常用的氧疗方法为双腔鼻管、鼻导管或鼻塞吸氧。4、吸入氧浓度FiO2=21+4 氧流量L/min),第二十五页，共四十三页。,三增加通气量，减少二氧化碳潴留1、呼吸兴奋剂：1适应症和禁忌症。2常用的呼吸兴奋剂：尼可刹米可拉明、洛贝林。2、机械通气 1 适应症 严重呼衰患者，如合并有以下情况者，宜尽早建立人工气道，进行人工通气：1意识障碍，呼吸不规那么；2气道分泌物多且有排痰障碍；,第二十六页，共四十三页。,3有较大的
11、呕吐反吸可能性，如球麻痹或腹胀呕吐者；4全身状态较差，疲乏明显者；5严重低氧血症或和CO2潴留，达危及生命的程度 如PaO270mmHg；6合并多器官功能损害。,第二十七页，共四十三页。,2机械通气目的：1维持适宜的通气量；2改善肺的氧合功能；3减轻呼吸作功；4维护心血管功能稳定。,第二十八页，共四十三页。,机械通气的选择方式：1气管插管 2气管切开,第二十九页，共四十三页。,美国熊牌呼吸机,第三十页，共四十三页。,纤支镜引导下经鼻气管插管病人痛苦小、口腔分泌物少、插管准确、易于固定、可保存时间长本病人插管75天，特别是插管困难时可迅速插入。,第三十一页，共四十三页。,美国伟康双水平呼吸机,无
12、创正压通气,第三十二页，共四十三页。,四纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 1、呼吸性酸中毒 2、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 补碱公式：5%碳酸氢钠ml数=正常HCO3-mmol/L)测得HCO3-mmol/L)0.5体重Kg)或先一次补给5%碳酸氢钠100150ml静滴，使PH值升至7.25左右即可。3、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 医源性为多：CO2排出过快、补碱、利尿 治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出HCO3-,第三十三页，共四十三页。,五抗感染治疗 根据痰菌培养和药物敏感试验的结果，选择有效的药物控制呼吸道感染。常需要使用广谱高效的抗菌药物如第三代头孢菌素、喹诺酮类、哌拉西林等。,第三十四页
13、，共四十三页。,六合并症的防治 慢性呼衰常见的合并症是慢性肺源性心脏病、右心功能不全，急性加重时可能合并消化道出血、休克和多器官功能衰竭等，应积极防治。,第三十五页，共四十三页。,七营养支持疗法 呼衰患者因摄入热量缺乏和呼吸功增加、发热等因素，导致能量消耗增加，多数存在混合型营养不良，会降低机体免疫功能，感染不易控制；呼吸肌肉无力和疲劳，以至发生呼吸泵功能衰竭，使抢救失败或病程延长。故抢救时应常规给鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，以及适量多种维生素和微量元素的饮食；必要时作静脉高营养治疗。,第三十六页，共四十三页。,八中医辨证治疗,中医古代文献没有呼吸衰竭的称谓，但对其病症的描述早有记载。大
14、局部呼吸衰竭患者以呼吸困难为主症，轻那么呼吸费力，重那么呼吸窘迫，故属中医“喘证、肺胀 范畴。,第三十七页，共四十三页。,中医辨证治疗,1、实喘1风寒闭肺 治法：宣肺化痰 方药：麻黄汤。2痰热遏肺 治法：清泄痰热 方药：桑白皮汤。3痰浊阻肺 治法：化痰降气 方药：二陈汤合三子养亲汤。,第三十八页，共四十三页。,4水凌心肺 治法：温阳利水，泻壅平喘 方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤。5肝气侮肺 治法：开郁降气 方药：五磨饮。,第三十九页，共四十三页。,2、虚喘 1肺气虚 治法：补肺益气 方药：补肺汤合玉屏风散 2肾气虚 治法：补肾纳气 方药：金匮肾气丸合参蛤散 3喘脱 治法：扶阳固脱，镇摄肾气 方药：参附汤加味,第四十页，共四十三页。,呼吸内科病房：住院部7楼北面,第四十一页，共四十三页。,第四十二页，共四十三页。,内容总结,教纲要求。肺衰竭呼吸器官病变:表现为型或型呼衰。V/Q A-V样分流真性、功能性。V/Q 无效腔效应。(4)完全停止供氧45分钟可引起不可逆脑损害。2、临床表现：有缺氧和高碳酸血症的临床表现。I I型呼吸衰竭吸氧后的表现：PCO2升高，但PaO260mmHg。2、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。呼吸内科病房：住院部7楼北面,第四十三页，共四十三页。,
