1、护 理 查 房,北京大学首钢医院 ICU 潘婷婷,第一页，共五十九页。,多器官功能衰竭,1、疾病概述2、病因3、临床表现4、SIRS与MODS的关系5、诊断6、治疗7、护理8、病历介绍9、讨论,第二页，共五十九页。,概 述,多器官功能衰竭(MultipleOrganfailure MOF)是一种病因繁多、发病机制复杂、病死率极高的临床综合征。MOF是指机体在经受严重损害如严重疾病、外伤、手术、感染、休克等后，发生两个或两个以上器官功能障碍，甚至功能衰竭的综合征。MODS是与应激密切相关的急性全身性器官功能损害。,第三页，共五十九页。,病 因,1.严重创伤：多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合征等2
2、.严重感染：如急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感 染继发于创伤后的感染等。3.外科大手术:如心血管手术、胸外科手术、颅脑手术、胰十二指肠切除术等。4.各种类型的休克5.妊娠中毒症 6.心跳骤停：复苏不完全或复苏延迟。7.各种原因引起的低氧血症：如吸入性肺炎及急性肺损伤8.其它：如急性出血性坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗 阻、大量快速输血、输液等。9.潜在的诱发因素：如高龄、免疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储藏功能低下等。,第四页，共五十九页。,临床表现,呼吸系统：早期：RR加快，PaO2下降70mmHg中期：RR28次/分，PaO2 60mmHg 胸片:肺泡实性改变1/2肺野晚期：呼吸窘迫，R
3、R28次/分 PaO250mmHg 胸片肺泡实性改变加重1/2肺野 心血管系统：心率增快心动过速、心肌酶CPK、GOP及LDH升高室性心律失常、/度房室传导阻滞、室颤、心跳停止,第五页，共五十九页。,临床表现,肾脏系统：轻度肾功能障碍，尿量能维持40ml/h严重时无尿或少尿176.8mol/L胃肠道系统：腹部胀气，肠鸣音减弱，开展到腹部高度胀气，肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血,第六页，共五十九页。,临床表现,凝血系统：轻度：血小板计数减少。中度：凝血酶原时间PT及凝血酶原激活时间TT比正常值延长3秒，优球蛋白溶解试验2h重度：血小板计数3秒，优球蛋白溶解试验2h，有明显的全身
4、出血表现。代谢：血糖升高或降低血钠降低或增高酸中毒或碱中毒,第七页，共五十九页。,临床表现,中枢神经系统：早期:兴奋或嗜睡，唤之能睁眼，能听从指令，但有定向障碍。进而可开展为对疼痛刺激能睁眼、有屈曲或伸展反响，但不能交谈、语无伦次。重者那么对语言和疼痛刺激均无反响。,第八页，共五十九页。,SIRS与MODS的关系,二者的病因，病理生理及临床表现相同，SIRS是MODS的病因，MODS是SIRS进展的结果，二者是可逆的。全身炎症反响综合症SIRS全身性感染严重全身性感染感染性休克多脏器功能障碍MODS多脏器功能衰竭MOF,第九页，共五十九页。,诊 断,MOF的早期诊断依据：1.诱发因素严重创伤、
5、休克、感染等2.SIRS3.器官功能障碍SIRS的诊断标准：具有以下两项或两项以上者：1.体温38或90次/min3.呼吸20次/min或PaCO212.0109/L或0.10,第十页，共五十九页。,治疗措施,治疗MOF的主要措施：1.消除MOF的病因和诱因，治疗原发疾病 2.改善和维持组织充分氧合 3.保护肝、肾功能 4.营养支持及代谢调理 5.合理应用抗生素 6.抗氧化剂、自由基去除剂的应用 7.特异性治疗,第十一页，共五十九页。,一般护理,1.病史采集以及病情评估：详细询问患者的既往史、用药史以及诊疗效果；了解患者当前的全身情况，如有无缺铁、脱水、感染及排便、营养状况等，对患者做出正确、
6、全面的评估，采取预见性护理措施，以预防多器官功能衰竭的发生。2.建立有效良好的护患关系：使用恰当有效的沟通交流技巧，帮助患者树立信心，克服急躁情绪，与医护人员取得配合。3.卫生护理：1环境卫生：保持室内的清洁卫生，保持适当的温、湿度。2个人卫生：保持患者口腔、鼻腔以及皮肤卫生；经常为患者清洁口腔，翻身，防止口炎和褥疮发生。,第十二页，共五十九页。,呼吸系统功能障碍护理,1.保持良好的通气,维持足够的气体交换。2.严格无菌操作。3.合理氧疗。,第十三页，共五十九页。,循环系统功能障碍的护理,1.加强循环系统根底监测。2.监测中心静脉压及PICCO，以指导治疗。3.重视心肌保护，防止心肌缺氧，确保
7、心肌氧供 需平衡，减轻心脏前后负荷，可有效控制序贯 损害的发生。,第十四页，共五十九页。,胃肠功能障碍的护理,常规放置胃管原因：1.创伤后4872h是发生应激性溃疡的顶峰2.便于观察胃液量、颜色、pH值的变化及出血情 况3.及时抽吸胃内容物及血液，减少对胃粘膜的刺 激，防止血液凝块被消化，同时防止使用刺激 性药物或食物4.必要时遵遗嘱给予持续胃肠减压,第十五页，共五十九页。,肾功能障碍的护理,1.严重呼衰可合并肾衰，早期应注意观察有无夜 尿增多、少尿、面部浮肿情况。2.准确严密记录出入量。3.在危重病人救治过程中常规留置导尿管，监测 尿量。,第十六页，共五十九页。,病例介绍,第十七页，共五十九
8、页。,一般资料,患者：孙某某男性 55岁主因“间断胸痛5年，再发加重1小时 于2022年2月13日 20:30 以“急性心肌梗死 收入北京大学首钢医院，急诊行“PCI术置入支架。注：PCI 心脏冠状动脉内支架,第十八页，共五十九页。,既往史,10年前诊断为高血压病10年前行肾结石手术曾诊断高血脂病,第十九页，共五十九页。,入院诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁ST段抬高性心肌梗死 心律失常-心房纤颤 心功能II级高血压3级极高危组高脂血症慢性肾功能不全急性支气管炎,第二十页，共五十九页。,简要病情介绍,2-14 收入CCU后主诉憋气，呕吐大量胃内容 物近400ml，于0:40憋气加重，咯
9、大量 粉红色泡沫样痰，紧急插管，呼吸机 辅助通气。行床旁IABP植入术，并以 多巴胺泵入升压。2-16 患者尿量减少，并出现腹泻，给予静 脉营养2-17 患者尿量减少，肌酐进行性增高，出 现肾功能不全，给予血滤管置管，深 静脉置管管，开始血滤。2-22 给予拔除IABP，但体温仍高至39.3注：IABP 主动脉球囊反搏植入术,第二十一页，共五十九页。,简要病情介绍,2-24 会诊后确诊MODS带气管插管转入ICU病房 继续监护治疗。给予生命体征监测，呼吸 机辅助呼吸，给予肠外营养支持及对症治 疗，同时继续行床旁血滤。诊断考虑：肺部感染、I型呼吸衰竭 急性肾功能衰竭 急性前壁、下壁ST段抬高性心
10、肌梗死 心源性休克 高血压3级极高危组 冠状动脉粥样硬化性心脏病 应激性溃疡并消化道出血、肠道菌群 失调,第二十二页，共五十九页。,患者CCU治疗期间相关数据变化,第二十三页，共五十九页。,第二十四页，共五十九页。,第二十五页，共五十九页。,第二十六页，共五十九页。,第二十七页，共五十九页。,第二十八页，共五十九页。,第二十九页，共五十九页。,转入记录,查体：生命体征：T 36.4 P 67次/分 BP 201/82 mmHg R 18次/分 呼吸机辅助呼吸 SIMV+,Fio2100%氧饱和度98%神经系统：镇静状态 双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,光反灵敏皮肤系统：四肢轻度水肿，骶尾部可
11、见12cm15cm压红，中间约 7cm9cm皮肤破溃，Braden评分8。,第三十页，共五十九页。,简要病程,2-24 患者病情危重，心肾功能不全，血压不稳 定，置入PICCO导管监测血流动力学参 数，继续呼吸机辅助呼吸及床旁血滤 23：00 患者血压低，高热，考虑感染性休克可 能，更换深静脉置管，留取管尖培养 2-25 行床旁血滤，胸片显示：双肺炎症，心影 增大，补充AB型红细胞悬液400ml2-26 行床旁血滤，镇静药减量，患者出现躁 动，给予保护性约束；补充AB型红细胞悬 液400ml,第三十一页，共五十九页。,简要病程,2-27 四肢轻度水肿，腹泻好转，给予肠内营养 500ml+肠外营
12、养支持2-28 行气管切开术，呼吸机方式：SIMV+氧浓度50%，PS 13cm H2O3-1 呼吸机条件下调，肺水肿明显，继续床旁 血滤腹泻好转，予完全胃肠内营养支持3-2 四肢水肿较前减轻3-3 患者神志转清，但呼吸快，达40次/分，给 予相应药物治疗并增加呼吸机支持条件，治疗后呼吸逐渐平稳。,第三十二页，共五十九页。,简要病程,2-27-3-12 期间病情较前有所好转，呼吸机条件 下降逐步走向脱机程序，尿量增加，但仍需间断床旁血滤维持 3-12 患者神志清醒，精神状态良好，血气提示 呼吸功能好转，给予行脱机实验 3-14 患者血压稳定，尿量增加，肾功能好转，但BUN、Cr呈上升趋势，继续
13、床旁血滤3-15 床旁血滤治疗3-17 顺利脱呼吸机，肾功能进一步好转，肌酐 呈缓慢下降趋势，暂不给予床旁血滤,第三十三页，共五十九页。,简要病程,3-19 拔除气管套管，无菌敷料覆盖3-20 晨起高温，为防止导管相关性感染，拔除动脉、深静脉导管及血滤管3-21 拔出导管后体温正常，间断夹闭尿管，锻 炼膀胱功能3-24 转入ICU后，经积极治疗后病情相对平稳，肾功能逐渐好转，呼吸、心率相对平稳，体温正常，感染有所控制，抗生素降档3-25 转出ICU，转入CCU,第三十四页，共五十九页。,患者ICU治疗期间相关数据变化,第三十五页，共五十九页。,第三十六页，共五十九页。,第三十七页，共五十九页。
14、,第三十八页，共五十九页。,第三十九页，共五十九页。,第四十页，共五十九页。,第四十一页，共五十九页。,皮肤粘膜变化,2-13 入院皮肤粘膜完整2-14 右股10cm4.5cm淤紫2-15 臀裂部位两处皮肤压红2-16 骶尾皮肤发黑-破损，外表粉红色2-17 左腹股沟大片淤紫，双手水肿2-172-23骶尾破损皮肤颜色逐渐变黑，外表枯燥2-24 骶尾部可见12cm5cm压红，中间约 7cm9cm皮 肤破溃，6cm7cm黑痂,左侧大腿40cm16cm淤 紫，右股5cm5cm淤紫，四肢轻度水肿,第四十二页，共五十九页。,皮肤粘膜变化,3-1 双眼球结膜水肿，黄疸 3-18 好转3-12 左侧大腿5c
15、m7cm淤紫3-23 骶尾破损6cm12cm,2cm3cm黑痂，水肿好转3-25 骶尾破损7cm10.5cm,2cm3cm黑痂4-7 骶尾分泌物培养为MRSA4-15 骶尾破溃处出现窦道，分泌物培养为耐药绿脓杆菌5-9 骶尾破损6.5cm7cm，未发现窦道，中间有脂肪颗 粒，边缘粉红色可见肉芽组织，无渗出分泌物培养 为耐药铜绿假单胞菌5-11 骨科给予骶尾处清创，负压引流褥疮分泌物。,第四十三页，共五十九页。,护理诊断,气体交换受损 与呼吸道分泌物多而粘稠，肺部炎症，肺水肿有关清理呼吸道无效 与使用呼吸机辅助通气有关出血 与行床旁血滤，持续使用抗 凝药,气管切开术后有关有关 体温过高 与感染有
16、关,第四十四页，共五十九页。,护理诊断,疼痛 与气切、压疮有关体液过多 与急性肾衰，低蛋白性水肿 有关营养失调 低于机体需要量皮肤完整性受损 与绝对卧床,强迫体位，肾性 水肿，腹泻，营养失调有关,第四十五页，共五十九页。,护理诊断,活动无耐力 与长期卧床，持续使用镇静 药有关 心输出量减少 与心梗有关焦虑 与环境陌生，疾病困扰有 关 潜在并发症 有出现心律失常的危险 有非方案性拔管的危险,第四十六页，共五十九页。,护理目标,1.使用呼吸机期间可以进行有效的肺通气及肺换气，痰液及时吸出，无窒息发生2.气管切开期间，无气管食管瘘发生3.床旁血滤期间，无继发的出血现象4.及时降温，维持体温正常5.减少疼痛，提高病人舒适感,第四十七页，共五十九页。,护理目标,6.水肿期间水肿部位皮肤无水泡及破溃7.营养支持期间无营养不良病症8.原有褥疮不恶化，无新褥疮产生9.卧床期间无肌肉萎缩现象10.在ICU治疗期间心态平和，能配合治疗,第四十八页，共五十九页。,护理目标,11.及时发现心律失常，及时处理，无不良 后果发生12.无误拔管现象,第四十九页，共五十九页。,护理措施及评价,1.密切监测生命体征，定
