1、鼻科相关头面部痛,第一页，共二十页。,耳鼻喉科医生的困境,病因多样病史相似查体结果非特异正确分类重要！,第二页，共二十页。,痛觉感受神经分布,颅外肌肉、皮肤鼻腔鼻窦黏膜、软骨膜关节滑膜、关节囊眶内容、颅面部骨膜颅内大动脉颈内、椎基底、脑膜中、眼、Willis环、静脉窦颅神经V、VII、IX、X前三对颈神经脑组织、脑室、硬脑膜、颅骨不感受疼痛,第三页，共二十页。,痛觉传导,痛觉传入神经脑干核团处会聚多重突触连接同侧或对侧丘脑大脑皮层 限制大脑分辨疼痛来源，将疼痛来源牵涉至有过疼痛经历的组织颞下颌关节、咀嚼肌耳部、面颊及颞部扁桃体窝、声门上喉中耳上颌窦上颌牙蝶窦头顶部、枕部心绞痛下颌部,第四页，共
2、二十页。,国际头痛学会对头面部疼痛的分类,第一局部：原发性头痛1.偏头痛 2.紧张型 3.丛集性和其他三叉自主神经性 4.其他原发性第二局部：继发性头痛5.头部和/或颈部外伤 6.颅脑及颈部血管疾病 7.非血管性颅内疾病 8.某种药物或药物戒断 9.感染 10.内环境失调 11.颅骨、颈部、眼、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部结构的疾病 12.精神疾病导致的头痛第三局部：头部神经痛、中枢性与继发性面部疼痛以及其他头痛13.头部神经痛与中枢源性面部疼痛 14.其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面部疼痛,第五页，共二十页。,鼻科就诊头面部痛患者,疼痛区域为鼻窦区神经内科就诊或治疗后头痛无缓解，伴/
3、不伴影像学上鼻窦病变伴有鼻部病症：鼻塞、流涕等,第六页，共二十页。,对患者的评估,病史时间特点：病程、频率、持续时间部位：单/双、局限/弥散性质：强度、特征：搏动性血管性针刺样神经性 压迫样腔隙相关酸痛或烧灼样肌肉、黏膜性前驱病症、先兆、诱发因素、伴随病症运动障碍、感觉障碍既往史及齿病史、药物应用史、头痛的家族史,第七页，共二十页。,对患者的评估,不应先假定为良性头痛，而评估是否存在严重颅内病变 特点：突然发作、极剧烈、逐渐增强、醒来、咳嗽、拉伸运动时头痛加重 异常体征：颈项强直、颞动脉触痛或增粗、单侧鼻漏、颅骨叩击痛，视野缺失、复视、轻偏瘫与面神经麻痹 全身性主诉：发热、突然呕吐、精神状态低
4、落、晕厥或癫痫发作 颅内占位、外伤、血管性病变、脑脊液漏、侵袭性真菌性鼻窦炎,第八页，共二十页。,对患者的评估,血压、体温精神状态、颅神经功能耳鼻喉专科检查视力检查：瞳孔、眼球运动、视野及眼底皮肤：疱疹性病变颞动脉触诊不对称颅骨叩击痛硬膜下病变CT、MRI、MRA,第九页，共二十页。,鼻源性头痛,鼻腔鼻窦疾病可以引起头痛，但作用可能被夸大紧张性头痛30-78%偏头痛 12%鼻源性头痛5%鼻窦疾病：急慢性鼻窦炎、占位、侵袭性霉菌病鼻腔解剖结构异常导致黏膜接触,第十页，共二十页。,鼻窦炎性头痛,IHS鼻窦炎性头痛诊断标准额部痛伴面部、耳部或齿部的一个或多个区域疼痛；临床表现、鼻内镜、CT或MRI、
5、实验室检查证实存在急/慢性鼻窦炎 头面部疼痛与鼻窦炎的发生或急性加重同时出现 急/慢性鼻窦炎缓解或有效治疗后，7天内头面部疼痛缓解慢性鼻窦炎头痛特点中度的钝性压迫性痛，额窦病变疼痛较剧单侧、双侧鼻窦区或眶周晨起、俯身及做Valsalva动作时疼痛加剧伴随病症：流脓涕、鼻塞、嗅觉改变、哮喘加重、咳嗽、全身不适及头晕等。,第十一页，共二十页。,鼻窦炎性头痛,部位与程度与疼痛的部位与程度没有很好的相关性受累鼻窦区域常存在压痛或叩击痛上颌牙痛上颌窦枕部、顶部、眶后深部痛蝶窦额部额窦任何鼻窦额部、眶后及颞部的牵涉痛鼻窦CT可短期使用镇痛药缓解病症直至鼻窦炎好转,第十二页，共二十页。,其他鼻窦病变引起头痛
6、,大多数鼻腔鼻窦新生物并不会引起疼痛，但占位假设压迫三叉神经根部或其较大分支可引起剧烈头痛巨大的上颌窦潴留囊肿：单侧的钝性面部痛侵袭性真菌性鼻窦炎疼痛剧烈可伴有颅神经、眼部病症影像学：鼻黏膜、骨膜增厚，骨质破坏，侵犯鼻窦外组织颅内、眶内、面部软组织,第十三页，共二十页。,鼻黏膜接触性头痛,鼻中隔偏曲棘突、泡状中鼻甲、反向中鼻甲、筛泡或鼻丘气房发育过大、钩突反向偏曲、下鼻甲肥大、中鼻甲肥大CT、鼻内镜接触点利多卡因外表浸润麻醉可使头痛减轻或消失探针刺激头痛加重手术纠正解剖异常,第十四页，共二十页。,头部神经痛,定义：影响头颈部感觉神经，导致受累神经分布区域严重的刺痛或搏动性疼痛的疾病。有感觉纤维
7、的颅神经或第1、2、3对颈背根神经。持续疼痛或阵发性疼痛抽搐样。神经遭受创伤或慢性炎症。多出现于创伤或炎症后2至6月，有时病史不典型,第十五页，共二十页。,头部神经痛,三叉神经：上颌支及下颌支分布区蝶腭神经：上颌骨区感觉过敏，轻触即感疼痛寒冷或情绪低落加重针刺样锐痛。需行MRI检查排除中枢性病变。腰穿排除MS及传染性疾病。治疗 卡马西平、加巴喷丁、苯妥英、巴氯芬、丙戊酸钠及氯苯甘醚等任何药物都至少要使用2周，可联合用药三环类抗抑郁药及NSAIDs,第十六页，共二十页。,非典型头痛,可持续数年，压力加重 可伴发慢性疲劳、抑郁、人格障碍、肠易激惹综合征等解释、抚慰，三环类抗抑郁药建议心理科会诊精神
8、检查对治疗也有益处,第十七页，共二十页。,小结,头面部痛种类繁多，明确诊断困难详细询问病史，仔细体检，首先考虑是否存在严重的甚至威胁生命的疾病详细的专科检查，判断是否与耳鼻喉科疾病相关必要时行影像学检查积极与神内科与心理科精神科医生合作向患者及家属解释、抚慰患者,第十八页，共二十页。,谢谢！,第十九页，共二十页。,内容总结,鼻科相关头面部痛。关节滑膜、关节囊。扁桃体窝、声门上喉中耳。蝶窦头顶部、枕部。部位：单/双、局限/弥散。急/慢性鼻窦炎缓解或有效治疗后，7天内头面部疼痛缓解。上颌牙痛上颌窦。任何鼻窦额部、眶后及颞部的牵涉痛。大多数鼻腔鼻窦新生物并不会引起疼痛，但占位假设压迫三叉神经根部或其较大分支可引起剧烈头痛。积极与神内科与心理科精神科医生合作。向患者及家属解释、抚慰患者。谢谢,第二十页，共二十页。,
