1、宫颈癌前病变的处理,北京协和医院妇产科冯凤芝,第一页，共三十一页。,宫颈上皮内瘤变CIN,子宫颈癌,I期 II期III期IV期,CIN1CIN2CIN3/原位癌,癌前病变,癌,第二页，共三十一页。,CIN 诊断,宫颈病变和早期宫颈癌的“三阶梯诊断模式,细胞学：筛查,阴道镜：评估,组织学：确诊,第三页，共三十一页。,有关筛查,从21岁起开始筛查 21-29岁每3年进行一次单纯的细胞学检查 30-65岁每5年进行一次细胞学和HPV共查首选每3年进行一次单纯的细胞学检查可接受,第四页，共三十一页。,有关筛查,65岁以前的筛查中无阳性结果且最近20年内没有CIN2+病史，应停止任何形式的筛查HPV-的
2、ASC-US应视为异常，缺乏以保证能够在65岁时终止筛查在CIN2、CIN3、或AIS自然消退或适当处理后，常规筛查应持续至少20年 子宫已切除且没有CIN2+史的不需要筛查,第五页，共三十一页。,TBS的细胞学诊断,第六页，共三十一页。,非典型鳞状细胞ASC ASC-US ASC-H鳞状上皮内低度病变(LSIL)HPV细胞病理作用的核周凹空细胞 CIN 1 鳞状上皮内高度病变HSIL)CIN 2 CIN 3 CIS浸润癌,鳞状细胞异常,第七页，共三十一页。,非典型腺细胞AGC 非典型腺细胞倾向瘤变 原位腺癌AIS)腺癌,腺细胞异常,第八页，共三十一页。,有关几个名词的 释义,CIN2+CIN
3、2，CIN3，AIS，或癌症CIN3+CIN3，AIS，或癌症CIN2,3高度病变，或是无法在CIN2和CIN3之间区分，或是病理医师选择不去区分HSIL+HSIL，AGC，或癌症,第九页，共三十一页。,TBS细胞学诊断的处理,第十页，共三十一页。,不满意的细胞学检查结果,HPV的情况不清楚任何年龄,HPV阴性30岁,HPV阳性30岁,2-4个月后重复细胞学,阴道镜检查,异常,阴性,不满意,以ASCCP指南进行处理,常规随诊HPV阴性或未知或在1年时同时检查HPV阳性,二者均可接受,第十一页，共三十一页。,细胞学-、但宫颈管/移行带成分缺乏或不够充分,21-29岁*,30岁,HPV阴性,HPV
4、未知,HPV检测最好选择,HPV阳性,常规筛查,以ASCCP指南进行处理,*HPV检测用于21-29岁间女性的管理是不可接受的,3年内重复细胞学可接受的,1年内检测HPV和细胞学,基因分型,或,或,第十二页，共三十一页。,30岁女性，细胞学-，但是HPV+,1年时重复细胞学是可接受的,HPV DNA分型是可接受的,阴道镜,按ASCCP指南进行处理,按ASCCP指南进行处理,细胞学和HPV均阴性,ASC或HPV阳性,HPV16或18阳性,HPV16和18均阴性,1年时同时重复检查,3年时同时重复检查,第十三页，共三十一页。,细胞学ASC-US*,1年时重复细胞学是可接受的,最好做HPV检测,阴道
5、镜没有病灶的或宫颈管取样不够的最好行宫颈管内取样，其他情况行阴道镜检查是可以接受的,按ASCCP指南进行处理,*如果是孕妇或21-24岁间女性治疗方案可能有所变化,阴性,ASC,常规筛查3年时行细胞学检查,HPV阳性按照LSIL的情况处理,HPV阴性,3年时同时重复检查,第十四页，共三十一页。,21-24岁间女性ASC-US或LSIL,最好在12月时重复细胞学,返回式HPV检测仅对于ASC-US是可接受的,HPV阳性,阴性，ASC-US或LSIL,ASC-H，AGC，HSIL,12个月时重复细胞学,2次阴性,常规筛查,ASC,阴道镜,HPV阴性,常规筛查,第十五页，共三十一页。,LSIL*,H
6、PV阴性的LSIL,没有HPV的LSIL,HPV阳性的LSIL,阴道镜,1年时同时重复检查,细胞学阴性和HPV阴性,3年时同时重复检查,ASC或HPV阳性,没有妊娠也没有发现病灶“最好行宫颈管内取样阴道镜检查缺乏“最好行宫颈管内取样充分的阴道镜检查发现病灶 宫颈管内取样可以接受,没有CIN2,3,CIN2,3,按ASCCP指南进行处理,按ASCCP指南进行处理,*如果是孕妇或21-24岁间女性治疗方案可能有所变化,最好的选择,可接受的选择,第十六页，共三十一页。,妊娠期间的LSIL,最好行阴道镜,推迟阴道镜至少到产后6周,没有CIN2,3*,CIN2,3,产后随访,按ASCCP指南处理,*细胞
7、学、组织学或阴道镜均未考虑CIN2,3或癌,第十七页，共三十一页。,ASC-H*,阴道镜无论HPV什么状态,没有CIN2,3,CIN2,3,按ASCCP指南处理,按ASCCP指南处理,*如果是孕妇或21-24岁间女性治疗方案可能有所变化,第十八页，共三十一页。,21-24岁间女性ASC-H或HSIL,阴道镜立即行LEEP是不可接受的,没有CIN2,3,CIN2,3,以阴道镜和细胞学进行观察*每6个月间隔至少2年,连续两次细胞学结果阴性而且没有高级别阴道镜异常发现,常规筛查,其他结果,HSIL持续24个月但未发现CIN2,3,按ASCCP指南处理,诊断性切除,高级别阴道镜异常发现或HSIL持续1
8、年,活检,CIN2,3如果没有CIN2,3，继续观察,按ASCCP指南处理CIN2,3的年轻女性,*如果阴道镜检查充分且宫颈管取样阴性。否那么有指证行诊断性切除,第十九页，共三十一页。,HSIL*,立即行LEEP+,阴道镜且评估宫颈管 内,没有CIN2,3,CIN2,3,按ASCCP指南处理,或,*如果是孕妇或21-24岁间女性治疗方案可能有所变化+如果是孕妇或21-24岁间女性那么不行此处理,第二十页，共三十一页。,AGC,所有的亚类除了不典型内膜细胞,不典型内膜细胞,阴道镜包括宫颈管内取样以及内膜活检如果35岁或有内膜癌的高危因素*,内膜及宫颈管内取样,没有内膜病理,阴道镜,*包括不能解释
9、的阴道流血或提示长期不排卵的情况,第二十一页，共三十一页。,AGC的后续处理,初始细胞学是AGC-NOS,初始细胞学是AGC倾向于瘤变或AIS,没有CIN2+，AIS或癌症,CIN2+，但没有腺上皮瘤变,没有浸润癌,12和24个月时同时检查,按ASCCP指南处理,诊断性切除+,3年后同时检查,阴道镜,+应该提供原始的标本以检查切缘，最好同时行宫颈管内取样,均为阴性,有任何异常,第二十二页，共三十一页。,阴道镜诊断的处理,第二十三页，共三十一页。,此前“异常性较小*的细胞学结果行阴道镜证实-或CIN1,随诊而不治疗,12个月时同时检查,HPV及细胞学均-,适龄地#再次检查3年以后,细胞学(-)H
10、PV(-),常规筛查,ASC或HPV(+),阴道镜,没有CIN,CIN2,3,CIN1,按ASCCP指南处理,如果持续至少2年,随诊或治疗+,*异常性较小包括细胞学ASC-US或LSIL，HPV16+或18+，以及持续HPV感染如果是孕妇或21-24岁间女性治疗方案可能有所变化#如果30岁行细胞学检查，如果30岁那么同时检查+或行消融术或行切除术。如果阴道镜不充分、ECC诊断CIN2+或既往已经治疗过，最好行切除术,第二十四页，共三十一页。,此前ASC-H或HSIL的细胞学结果行阴道镜证实-或CIN1,12和24个月时同时检查*,诊断性切除,回忆细胞学、组织学和阴道镜的发现,在两次随访时细胞学
11、和HPV均阴性,在3年后适龄地再次检查+,HPV(+)或HSIL以外的任何细胞学异常,任一次随访时发现HSIL,阴道镜,以修订后的诊断按ASCCP指南进行处理,*如果阴道镜检查充分且宫颈管内取样阴性除了特殊人群可能包括孕妇和21-24岁间女性+如果30岁行细胞学检查，如果30岁那么同时检查,第二十五页，共三十一页。,21-24岁间女性阴道镜证实CIN1,ASC-US或LSIL之后,ASC-H或HSIL之后,12个月时重复细胞学,ASC-H或HSIL,ASC-H或HSIL,12个月时重复细胞学,阴性,常规筛查,ASC,阴道镜,阴道镜检查缺乏,阴道镜检查充分,诊断性切除+,以阴道镜和细胞学观察6个
12、月间隔，为期1年,复习材料,任何一次随访为HSIL,2次随访细胞学均阴性,其他结果,改变诊断,按ASCCP指南处理,三个选择均可接受,+如果患者妊娠那么不可行切除包括细胞学、阴道镜发现和所有活检材料的会诊,常规筛查,第二十六页，共三十一页。,阴道镜证实CIN2,3,充分的阴道镜检查,不充分的阴道镜检查，或复发性CIN2,3，或宫颈管内取样提示CIN2,3,或行切除+，或消融移行区*,诊断性切除+,12和24个月时同时检查,2次随访结果阴性,3年时同时重复检查,常规筛查,任何异常发现,阴道镜检查并行宫颈管内取样,*如果是孕妇或21-24岁间女性治疗方案可能有所变化+如果在切缘发现或术后的ECC中
13、发现CIN2,3，最好在4-6个月随访细胞学及ECC，但再次切除是可接受的；或者如果无法再次切除，全子宫切除是可接受的,第二十七页，共三十一页。,阴道镜诊断CIN2,3的年轻女性,如果阴道镜检查充分的话，治疗或观察都是可以接受的。如果只是CIN2，最好观察。如果是CIN3，或阴道镜不够充分，最好治疗,以细胞学和阴道镜观察6个月间隔、持续1年,用切除或移行区的消融进行治疗,两次细胞学阴性、阴道镜正常,1年时同时检查,2项检查均阴性,3年时同时检查,阴道镜检查结果恶化，或高级别的细胞学结果，或阴道镜结果持续1年,推荐重复阴道镜/活检,任一检查异常,CIN3，或CIN2,3持续24个月,推荐进行治疗
14、,第二十八页，共三十一页。,诊断性切除证实AIS,行全子宫切除最好的选择,保守治疗对于希望保存生育的情况也可接受,边缘受累或ECC阳性,再次切除推荐,6个月时再次评估*可以接受,边缘阴性,长期随访,*应用同时检查和阴道镜包括宫颈管内取样的联合方案评估,第二十九页，共三十一页。,Thank you!,联系方式：e-mail:fengfzhpumch,第三十页，共三十一页。,内容总结,宫颈癌前病变的处理。CIN 诊断。以前的筛查中无阳性结果且最近20年内没有CIN2+病史，应停止任何形式的筛查。HPV-的ASC-US应视为异常，缺乏以保证能够在65岁时终止筛查。在CIN2、CIN3、或AIS自然消退或适当处理后，常规筛查应持续至少20年。细胞和恶性细胞。HPV细胞病理作用的核周凹空细胞。*HPV检测用于21-29岁间女性的管理是不可接受的。细胞学阴性和HPV阴性,第三十一页，共三十一页。,
