1、妇科宫腔镜讲座,第一页，共一百一十五页。,1.宫腔镜设备组成2.宫腔镜的适应症与禁忌症3.宫腔镜的术中所见4.宫腔镜手术并发症,第二页，共一百一十五页。,宫腔镜设备组成,膨宫及灌流系统,第三页，共一百一十五页。,诊断与治疗性宫腔镜软性宫腔镜纤维宫腔镜硬性宫腔镜常用宫腔电切镜,宫腔镜分类,第四页，共一百一十五页。,纤维宫腔镜,第五页，共一百一十五页。,硬性宫腔镜,第六页，共一百一十五页。,治疗性硬性宫腔镜,宫腔镜检查图示,第七页，共一百一十五页。,宫腔镜电切手术器械,全套宫腔镜,第八页，共一百一十五页。,第九页，共一百一十五页。,第十页，共一百一十五页。,第十一页，共一百一十五页。,主动型操作手
2、架,被动型操作手架,第十二页，共一百一十五页。,第十三页，共一百一十五页。,第十四页，共一百一十五页。,照明系统,冷光源,导光束,照明系统,第十五页，共一百一十五页。,第十六页，共一百一十五页。,摄像及成像系统,第十七页，共一百一十五页。,动力能源系统,第十八页，共一百一十五页。,动力能源系统,高频电：环形电极电流密度高切割组织；滚球电极凝固止血或去除内膜针状电极划开疤痕汽化电极高功率输出气化内膜及组织双极电极电流在宫腔内形成回路，电解质膨宫,第十九页，共一百一十五页。,等离子宫腔镜电切原理,第二十页，共一百一十五页。,膨宫及灌流系统,灌流液用5%葡萄糖溶液，糖尿病者用5%甘露醇溶液，一般人水
3、压力设定 80l00mmHg,流速 200400ml/min。,第二十一页，共一百一十五页。,第二十二页，共一百一十五页。,总结,膨宫及灌流系统,动力能源系统,摄像及成像系统,照明系统,宫腔镜电切器械,第二十三页，共一百一十五页。,宫腔镜手术的优点,直观准确可靠定位简单的治疗,第二十四页，共一百一十五页。,1、绝经前及绝经后的异常子宫出血，包括月经过多、月经过频、经期过长、不规那么子宫出血等。2、诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉。3、迷失的宫内节育器定位或试行取出。4、评估子宫输卵管碘油造影的异常结果。5、评估B超的异常宫腔回声和或占位病变。6、诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行别离
4、。7、检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和或宫内原因。8、探查原因不明不孕症的的宫内因素。9、宫腔内收术后随访。10、宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。,宫腔镜检查的适应症,第二十五页，共一百一十五页。,尚无明确的绝对禁忌症，以下为相对禁忌症：1、阴道及盆腔感染。2、多量子宫出血。3、想继续妊娠者。4、近期子宫穿孔或子宫手术史者3个月内。5、宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者。6、浸润性宫颈癌。7、患者严重内科疾患，难以耐受膨宫操作者。8、生殖道结核，未经适当抗结核治疗者。9、血液病无后续治疗措施者。10、术前测口腔体温不低于37.5度者，暂缓检查或手术。,宫腔镜检查的禁忌症,第二十六页，共一百
5、一十五页。,1、子宫内膜切除术：1久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患；2子宫妊娠89周，宫腔长1012cm；3合并粘膜下肌瘤34cm；4无生育要求。2、子宫肌瘤切除术：1粘膜下肌瘤45cm；2内突壁间肌瘤45cm；3宫颈肌瘤34cm。3、子宫完全或不完全纵隔切除术。4、宫腔局部或完全闭锁粘连切除术。,宫腔镜手术的适应症,第二十七页，共一百一十五页。,5、子宫内膜息肉切除术：1有病症的单发或多发性子宫内膜息肉；2已经排除恶性变。6、宫颈病变切除术：1 复发性宫颈息肉；2 有病症的宫颈息肉样增生；3 宫颈糜烂愈合失败或愈合缺陷；2 宫颈内瘤样变12级。7、宫内胎物切除术：1 胚胎已经死亡的宫颈
6、妊娠；2 局灶性胎盘植入。,宫腔镜手术的适应症,第二十八页，共一百一十五页。,1.绝对禁忌症：1急性盆腔感染；2心肝肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。2.相对禁忌症：1宫颈疤痕，不能充分扩张者；2宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏着。,宫腔镜手术的禁忌症,第二十九页，共一百一十五页。,1.宫腔镜一般在月经干净后3-7天手术最佳答案。2.月经后或术前3天禁止性生活。3.术前检查：测血压、脉搏，传染病检查(乙肝外表抗原、HIV、HCV、RPR)，肝肾功能、心电图、血尿常规、凝血四项，白带常规，行宫颈刮片。4.术前准备：术前晚、术日晨各灌肠一次；晚间插放宫颈扩张棒；术前禁食6小时。5.术前可适当憋尿
7、，便于术中B超监护。,宫腔镜手术前的本卷须知,第三十页，共一百一十五页。,6.子宫内膜预处理：无明显月经周期患者子宫内膜切除术前，于刮净子宫内膜后任选以下一种药物，连用4周：1达那唑：200mg口服，每日4次。2内美通：2.5mg口服，每周2次。3甲羟孕酮：3050mg口服，每日1次。4狄波-普维拉DMPA：150mg肌注，每月1次。5丙氨瑞林GnRHa类似物：150ug肌注，每日一次。,宫腔镜手术前的本卷须知,第三十一页，共一百一十五页。,7.子宫肌瘤术前预处理：预缩小肌瘤体积者可任选以下一种药物：1同子宫内膜与处理。2米非司酮：12.5mg，口服，每日一次。,宫腔镜手术前的本卷须知,第三十
8、二页，共一百一十五页。,患者硬膜外麻醉后留置尿管，摆放膀胱截石位，头高臀低25，腿架高不超过30cm，双腿分开110-120老年患者90-100，妥善连接电极板。,患者准备,第三十三页，共一百一十五页。,宫腔镜精美图片,第三十四页，共一百一十五页。,正常宫腔镜所见,子宫颈管：呈圆形或椭圆形管筒状，粘膜淡红或鲜红，纵横走向皱褶较多。子宫颈内口：呈圆形或椭圆形，边缘平滑、整齐。子宫腔：子宫底略成弧形，向腔内凸出，两侧角较深，子宫内膜的色泽、厚度皱褶等均随着月经周期的变化而略有不同。子宫角和输卵管开口：子宫角呈漏斗状，于其顶端或顶端内侧可见输卵管口。宫腔内的其它景象,第三十五页，共一百一十五页。,第
9、三十六页，共一百一十五页。,第三十七页，共一百一十五页。,第三十八页，共一百一十五页。,第三十九页，共一百一十五页。,第四十页，共一百一十五页。,CO2膨宫的正常宫腔,第四十一页，共一百一十五页。,萎缩性子宫内膜：内膜菲薄，色泽光亮呈浅黄色或黄白色，有点状或片状出血，血管清晰，排列规那么，有时可见小腺体囊肿，子宫腔平滑，易见双输卵管开口。,萎缩性子宫内膜,第四十二页，共一百一十五页。,第四十三页，共一百一十五页。,子宫内膜息肉：呈指状或舌状隆起，单个或多个外表光滑，色泽光亮，呈桃红色或桔红色，外表有细小血管分布，外观质软，可随膨宫液浮动但不脱落，蒂有粗有细。,子宫内膜息肉,第四十四页，共一百一
10、十五页。,子宫内膜息肉,第四十五页，共一百一十五页。,子宫内膜息肉,临床表现：经量中 临床表现：经量多B超提示：子宫内膜增厚，不均匀 B超提示：宫内占位,第四十六页，共一百一十五页。,子宫内膜息肉,第四十七页，共一百一十五页。,子宫内膜息肉,第四十八页，共一百一十五页。,子宫内膜息肉样增生,第四十九页，共一百一十五页。,子宫息肉样增生,第五十页，共一百一十五页。,宫颈内膜息肉,第五十一页，共一百一十五页。,宫颈管息肉,第五十二页，共一百一十五页。,子宫粘膜下肌瘤：呈半球型或球形隆起，色泽呈黄色、白色或桔红色，外表血管清晰，分布及走形规那么，分为有蒂无蒂两种。,子宫粘膜下肌瘤,第五十三页，共一百
11、一十五页。,子宫粘膜下肌瘤,第五十四页，共一百一十五页。,子宫粘膜下肌瘤,第五十五页，共一百一十五页。,子宫粘膜下肌瘤,经血量多B超提示：宫内占位,第五十六页，共一百一十五页。,粘膜下子宫肌瘤,第五十七页，共一百一十五页。,粘膜下子宫肌瘤,第五十八页，共一百一十五页。,粘膜下肌瘤,第五十九页，共一百一十五页。,子宫内膜癌：子宫内膜呈灰白色、暗红色，缺乏光泽，有污浊感，分为局限型和弥散型两种。病灶外表血管努张，走形不规那么，检查时易出血。宫腔镜下癌灶可呈结节状、息肉状或溃疡状。直视病灶范围结合病理确诊率100。为防止或减少癌细胞播散至腹腔应控制膨宫压力、检查时间、应用粘度较大的膨宫液。,子宫内膜
12、癌,第六十页，共一百一十五页。,子宫内膜癌,第六十一页，共一百一十五页。,子宫内膜癌,第六十二页，共一百一十五页。,宫腔镜下显示IUD,第六十三页，共一百一十五页。,节育环崁顿,第六十四页，共一百一十五页。,节余器嵌顿,第六十五页，共一百一十五页。,IUD残留,第六十六页，共一百一十五页。,宫腔内异物,第六十七页，共一百一十五页。,宫腔粘连,第六十八页，共一百一十五页。,宫腔粘连,第六十九页，共一百一十五页。,宫颈粘连,第七十页，共一百一十五页。,图片上方的椭圆形轮廓是子宫腔，其右下方的裂隙是假道。,宫颈粘连,第七十一页，共一百一十五页。,子宫纵隔,第七十二页，共一百一十五页。,子宫纵隔,第七
13、十三页，共一百一十五页。,子宫纵隔,子宫纵隔,第七十四页，共一百一十五页。,胎 骨 残 留,第七十五页，共一百一十五页。,服用它莫昔芬的宫腔,第七十六页，共一百一十五页。,宫腔镜取胚术,第七十七页，共一百一十五页。,第七十八页，共一百一十五页。,经宫颈子宫内膜切除术(TCRE),第七十九页，共一百一十五页。,经宫颈子宫内膜切除术(TCRE),第八十页，共一百一十五页。,经宫颈子宫肌瘤切除术(TCRM),第八十一页，共一百一十五页。,经宫颈子宫粘连切除术(TCRA),第八十二页，共一百一十五页。,经宫颈子宫中隔切除术(TCRS),第八十三页，共一百一十五页。,剪除内膜息肉,第八十四页，共一百一十
14、五页。,输卵管粘堵术,第八十五页，共一百一十五页。,滚 球 电 凝,第八十六页，共一百一十五页。,手术常见并发症,子宫穿孔出血水中毒TURP)空气栓塞电灼伤腹痛(宫腔粘连)感染PASS综合征妊娠复发,第八十七页，共一百一十五页。,一子宫穿孔,宫腔镜手术最常见的并发症，发生率为1.3%0.45-4%子宫穿孔常继发消化道、泌尿系统和大血管的损伤，导致腹膜炎、瘘管或大出血等，甚至危及患者的生命，因此应提高警惕,第八十八页，共一百一十五页。,原 因,术中的经验切割过深：电切肌层过深、特别是肌层较薄的两侧宫角在缺乏B超或腹腔镜监护时电极的功率过大，或在局部停留时间过长既往有子宫手术史、子宫穿孔史宫颈管狭
15、窄或瘢痕,第八十九页，共一百一十五页。,诊 断,膨宫液无阴道外溢，但膨宫效果差，宫腔镜下视野模糊不清液体溢入腹腔，B超可先于临床病症看到子宫周围无回声区迅速增大腹腔镜监护见到子宫浆膜层起水泡，出血或穿孔的创面，见腹腔内液体急速增多病人情况突然恶化。血压下降、心率加速,第九十页，共一百一十五页。,处 理,子宫穿孔后立即停止手术同时用缩宫素及抗生素观察是否出现血尿、腹泻、发热、疼痛等病症对子宫穿孔进行定位并估计其大小，如为探针、扩张棒所致，临床无病症，可严密观察穿孔部位在子宫峡部及侧壁须行腹腔镜探查，由电极穿入腹腔或有活动性出血的穿孔，可损伤周围脏器须行开腹手术，进行盆、腹腔检查,第九十一页，共一
16、百一十五页。,二出 血,原 因操作技术：初学者切割的深度难以掌握多手术创面：子宫血管床在宫内膜外表下5-6mm处而宫角仅在2-3mm处，当行TCRE或TCRM术中深及此层时，便会引起多量出血 非孕时子宫肌层厚8mm,第九十二页，共一百一十五页。,处 理,血管出血，直接用电极点凝止血创面广泛渗血，球状或滚筒状电极电凝止血组织外表粗大血管，手术结束前一定要将宫内压力减低，并找出出血点，准确止血宫颈管弥散性出血，可用纱布压迫止血子宫粘膜下肌瘤切除术中或术后应用宫缩剂使子宫收缩到达止血的目的，也可在术后的宫腔内放置Foley尿管并注入生理盐水30-40ml，膨胀球囊，通过机械压迫使出血停止。6-8小时取出，效果显著,第九十三页，共一百一十五页。,三TURP综合征,TURPTransurethral resection of prostate 即经尿道前列腺切除术，是泌尿外科最常见的手术。因TURP综合症最初见于TURP手术，故以此命名。自宫腔镜手术开展以来此病时有报道，又被称为过度水综合症，水中毒等，发生率约为1-3%常发生于TCRE和TCRM的病例机制 大量的灌流液进入血循环最终液体超负荷，
