1、心脏(xnzng)检查,河南中医学院 第一临床医学院 诊断(zhndun)学科 卢依平,第一页，共一百一十七页。,教学内容,心脏视诊 心脏触诊 心脏叩诊(ku zhn)心脏听诊,第二页，共一百一十七页。,教学(jio xu)目的与要求,1.掌握第1、2心音产生机理、鉴别。了解其增强、减弱(jinru)的意义3.熟悉杂音、猫喘的产生机理、临床意义。掌握杂音的听诊要点。4.熟悉常见心律失常和心包摩擦音的听诊特点。5.正确测量血压，了解其变化的临床意义。6.比较准确地叩出心界。,第三页，共一百一十七页。,心脏(xnzng)视诊内容,心前区外形正常(zhngchng)心尖搏动异常心尖搏动心前区异常搏动
2、,第四页，共一百一十七页。,心前区外形(wi xn),心前区隆起 特点 骨骼(gg)突起 提示 先天性心脏病心前区饱满 特点 肋间软组织外突 提示 大量心包积液,第五页，共一百一十七页。,正常心尖(xnjin)搏动,心尖搏动位置 第5肋间 左锁骨中线内0.51cm心尖搏动范围(fnwi)22.5cm心尖搏动方向 收缩时向外搏动心尖搏动意义 提示心尖位置 代表收缩期 提示心脏大小收缩强度,第六页，共一百一十七页。,异常心尖(xnjin)搏动,位置改变 向左或左下移位心脏扩大 向上或其他方向胸腹影响(yngxing)心脏范围强度 搏动增强范围扩大收缩增强 搏动减弱范围弥散收缩无力 传导受阻方向改变
3、 负性心尖搏动心包粘连,第七页，共一百一十七页。,心前区异常(ychng)搏动,胸骨左缘第 2 肋间 肺动脉高压(goy)青年人胸骨右缘第 2 肋间 升主动脉瘤胸骨左缘3、4肋间 右心室肥大剑突下 右心室肥大 腹主动脉瘤,第八页，共一百一十七页。,心脏(xnzng)触诊内容,心尖搏动 apical impulse震颤(zhn chn)thrill心包摩擦感 pericardial friction rub,第九页，共一百一十七页。,心尖(xnjin)搏动,临床意义 证实视诊所见的异常搏动 检查不能视到的心尖搏动增强机制 心脏收缩加强 特点 搏动有力 范围大 意义 左室肥大(fid)（抬举性心脏
4、搏动）减弱机制 心肌收缩无力 传导受阻 特点 搏动无力 范围小 意义 心力衰竭或心包积液 肺气肿,第十页，共一百一十七页。,震颤(zhn chn),产生机制 血流旋涡引起低频较强震动提示病变 瓣膜狭窄 异常通道影响因素(yn s)狭窄程度 血流速度触诊特点 手感觉到的细微颤动 又称猫喘注意要点 出现部位（提示病变部位）出现时期（提示病变性质）临床意义 心脏血管器质性病变，与杂音一致。,第十一页，共一百一十七页。,心脏(xnzng)各种震颤的临床意义,-时期 部位(bwi)疾病 收缩期 胸骨右缘2肋间 主狭 胸骨左缘2肋间 肺狭 胸骨右缘3,4肋间 室缺 舒张期 心尖部 二狭 连续性 胸骨左缘2
5、肋间 动脉导 及其附近 管未闭-震颤提示器质性心血管病，与杂音具有相同临床意义,第十二页，共一百一十七页。,心包(xnbo)摩擦感,机制 心包表面粗糙部位 胸骨左缘第 4 肋间特点 如皮革相互摩擦的感觉 与心跳一致 屏气时不消失(xiosh)坐位前倾呼气末明显意义 提示心包炎,第十三页，共一百一十七页。,心脏(xnzng)叩诊,心界叩诊方法正常(zhngchng)心脏浊音界异常心脏浊音界,第十四页，共一百一十七页。,心脏(xnzng)叩诊 方法,体位 仰卧位板指与肋间平行 坐位板指与心缘平行 顺序 先左后右 自下而上 由外向内 力量 适中轻叩 叩出相对浊音(zhuyn)界心左界 心尖搏动最强点
6、外侧 23cm 处开始 心右界 肝上界上一肋间开始 测量 各肋间浊音界距前正中线的垂直距离,第十五页，共一百一十七页。,心脏叩诊(ku zhn)正常心浊音界,右 cm 肋间 左 cm 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9左锁骨(sug)中线距前正中线 8-10 cm,第十六页，共一百一十七页。,心脏叩诊心浊音(zhuyn)界异常,心脏改变 左室扩大靴形心 左房扩大梨形心 双室扩大普大心 右室扩大向左、向两侧扩大 心包积液烧瓶心胸肺疾病 胸腔积液或肺实变叩不出 肺气肿心浊音(zhuyn)界缩小腹部疾病 膈升高横位心,第十七页，共一百一十七页。,左室扩大(kud)：靴形心
7、（主动脉型心）,特点(tdin)心左界向左下扩大 心腰加深病因 主动脉瓣关闭不全 高血压心脏病,第十八页，共一百一十七页。,靴形心（主动脉型心(xngxn)）,第十九页，共一百一十七页。,右心室增大(zn d),特点(tdin)显著增大时，心界向左右扩大 向左增大为主，但不向下扩大病因 常见于肺心、二狭,第二十页，共一百一十七页。,右心室增大(zn d),第二十一页，共一百一十七页。,左心房(xnfng)及肺动脉扩大：梨形心（二尖瓣型心）,特点 胸骨左缘第 2、3 肋间心浊音界向外扩大 心腰饱满(bomn)或膨出病因 二尖瓣狭窄,第二十二页，共一百一十七页。,二尖瓣狭窄(xizhi),第二十三
8、页，共一百一十七页。,梨形心,靴形心,二尖瓣狭窄(xizhi),主动脉瓣关闭不全,第二十四页，共一百一十七页。,左右心室(xnsh)扩大：普大心,特点 心浊音界向双侧扩大(kud)左界向下扩大病因 扩张型心肌病 克山病 重症心肌炎 全心衰竭,第二十五页，共一百一十七页。,普大心并肺间质纤维化,第二十六页，共一百一十七页。,大量心包(xnbo)积液：烧瓶心,特点 心浊音界随体位变动(bindng)坐位时 心浊音界呈三角形 仰卧位 心底部浊音区增宽,第二十七页，共一百一十七页。,心包(xnbo)积液,立位-“烧瓶(shopng)心”,卧位,第二十八页，共一百一十七页。,第二十九页，共一百一十七页。
9、,心脏(xnzng)听诊,听诊部位听诊内容 心率 心律(xn l)心音 额外心音 心脏杂音 心包摩擦音,第三十页，共一百一十七页。,心脏听诊 部位(bwi)及顺序,瓣膜听诊区 二尖瓣听诊区 心尖(xnjin)部心尖(xnjin)搏动最强点 肺动脉瓣听诊区 胸骨左缘第 2 肋间 主动脉瓣听诊区 胸骨右缘第 2 肋间 第 2 听诊区 胸骨左缘第 3 肋间 三尖瓣听诊区 胸骨左缘4、5肋间听诊顺序 二尖瓣主动脉瓣肺动脉瓣 主动脉瓣第2听诊区三尖瓣,第三十一页，共一百一十七页。,心率心律心音额外(wi)心音杂音心包摩擦音,心脏听诊(tngzhn)内容,第三十二页，共一百一十七页。,心率(xn l),成
10、人安静状态下心率 60l00次min，儿童多在 100 次min以上(yshng)。窦性心动过速 窦性心律成人超过100次min，婴儿超过150次min，窦性心动过缓 窦性心律低于60次min。,第三十三页，共一百一十七页。,心律(xn l),正常心律(xn l)：正常成人心律规整 呼吸性窦性心律不齐（吸快呼慢）一般无临床意义。,第三十四页，共一百一十七页。,心律不齐 窦性心律不齐,听诊(tngzhn)特点：1.呼吸性窦性心律不齐:与呼吸有关，吸气时加快，呼气时减慢。多见于儿童与青少年，2.非呼吸性窦性心律不齐:与呼吸无关，见于冠心病、神经衰弱等。,第三十五页，共一百一十七页。,心律不齐 过早
11、搏动(u zo b dn),听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一次心跳，其后有较长间歇（代偿间歇）S1增强 分 类：房性、室性、交界(jioji)性临床意义：见于正常人与器质性心脏病,第三十六页，共一百一十七页。,室性早搏,房室(fn sh)交界性早搏,第三十七页，共一百一十七页。,心律失常(xn l sh chn)心房颤动,听诊特点：1.心律绝对不齐 2.心音强弱(qin ru)不一 3.脉率少于心率(脉搏短绌),第三十八页，共一百一十七页。,心音:正常(zhngchng)心音 心音改变 额外心音,正常(zhngchng)心音有4个:第1心音(S1)第2心音(S2)第3心音(S3)第4心音(
12、S4),第三十九页，共一百一十七页。,第一(dy)心音（S1）,出现在心室等容收缩期，标志着心室收缩的开始 心室收缩，二、三尖 瓣突然关闭(gunb)室壁和大血管壁的 振动 半月瓣的开放 心室肌收缩,第四十页，共一百一十七页。,S1听诊(tngzhn)特点：,心尖(xnjin)部听诊最清楚音调较低，性质较钝历时较长(持续约0.1s)与心尖搏动同时出现,第四十一页，共一百一十七页。,第二(d r)心音（S2）,出现在心室(xnsh)等容舒张期,标志心室舒张开始 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 大血管壁振动 房室瓣的开放 心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动,第四十二页，共一百一十七页。,S2听诊(tngz
13、hn)特点：,心底部听诊最清楚 音调较高，性质较S1清脆 历时较短(0.08s)在心尖搏动之后出现 S2有两个主要成分(chng fn)，即A2 和 P2 正常青年人 P2 A2 正常中年人 P2=A2 正常老年人 P2 A2,第四十三页，共一百一十七页。,S1 与 S2 的鉴别(jinbi),S1 S2最响部位 心尖区 心底部声音特点 音强，调低，长 音弱，调高，短 与心动周期关系 S1与S2间距离短 S2到S1 2间距离长 与心尖搏动关系 同时(tngsh)之后,第四十四页，共一百一十七页。,第三(d sn)心音（S3）,出现在心室(xnsh)快速充盈期，心室快速充盈，振动室壁。正常时仅见
14、于儿童与青少年。,第四十五页，共一百一十七页。,心尖(xnjin)部及其内上方听诊较清晰 S2之后0.12一0.18s。音调低(50Hz)、强度弱，持续时间短(0.04s)仰卧位或左侧卧位清晰,S3 听诊(tngzhn)特点：,第四十六页，共一百一十七页。,第四心音(xnyn)（S4）,产生机理：出现在舒张晚期，与心房收缩有关(yugun)。听诊特点：出现在心尖部及其内侧 在S1之前约0.1s,低调沉浊,第四十七页，共一百一十七页。,心音(xnyn)改变,心音强度改变 心音增强 心音减弱心音性质改变 钟摆(zhngbi)律 胎心律心音分裂 第1心音分裂 第2心音分裂,第四十八页，共一百一十七页
15、。,心音(xnyn)强度 影响因素,心音产生 心尖部瓣膜（弹性 位置 活动度）压力上升速度(sd)（心室充盈度）（心肌收缩力）心底部瓣膜（弹性）动脉内压力（心室收缩力）（动脉壁弹性）心音传导 传导距离心包 肺脏 胸壁厚度,第四十九页，共一百一十七页。,心音(xnyn)强度改变 S1强度改变,影响因素 心肌收缩力 心室充盈度 房室瓣位置(wi zhi)瓣膜结构、弹性,第五十页，共一百一十七页。,1.二尖瓣狭窄：机制：左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭振动较大。2.心室收缩力加强及心动过速(运动、发热、甲状腺功能(gngnng)亢进)3.完全房室传导阻滞（大炮
16、音）,S1增强(zngqing)：,第五十一页，共一百一十七页。,S1减弱：1.二尖瓣关闭不全 2.心室肌受损 3.P-R 间期延长(ynchng)4.心肌病变，心室收缩减弱 S1强弱不等：1.心房颤动 2.室性心动过速 3.完全性房室传导阻滞(大炮音),第五十二页，共一百一十七页。,S2 强度(qingd)改变：,影响因素 主、肺动脉内压力(yl)半月瓣的完整性和弹性,第五十三页，共一百一十七页。,A2增强：见于高血压、主动脉粥样硬化。A2减弱：见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣粘连(zhnlin)或钙化。P2增强：见于肺动脉高压、肺循环淤血如二尖瓣狭窄、左至右分流的先心病（房缺、室缺、动脉导管未闭）。P2减弱：见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全等。,S2强度(qingd)改变：,第五十四页，共一百一十七页。,S1 与 S2 强度同时(tngsh)改变,同时增强 心肌(xnj)收缩增强 心脏活动增强 传导加强同时减弱 心肌严重病变（心肌梗塞 心肌病）休克 传导受阻 心包积液 肺气肿胸壁增厚,第五十五页，共一百一十七页。,心音性质(xngzh)改变,钟摆律、胎心律(xn l)
