1、1,第二章 开放性骨折及关节(gunji)损伤的处理,第一页，共一百五十一页。,2,1.如何辨证地看待清创时限和开放性骨折的分度？正确理解其在清创术中的指导意义。2.从清创术全过程的两大内容理解(lji)清创术的目的。3.为什么要清除创腔（创袋和进行扩创？,第二页，共一百五十一页。,3,4.从预防骨筋膜室综合征的角度理解筋膜处理的道理。如何(rh)根据临床实际情况灵活掌握各种组织的清除程度。5.如何根据临床实际情况灵活掌握各种组织的修复原则和方法？6.创口闭合时应遵循那些原则？初期缝合、延期缝合及二期缝合的概念是什么？,第三页，共一百五十一页。,4,一、概 述开放性骨折因创口有发生感染的危险(
2、wixin)，必须及时正确地处理创口，防止感染，复位和固定骨折，力争创口迅速愈合，从而将开放性骨折转化为闭合性骨折。,第四页，共一百五十一页。,5,若处理不当，创口感染，将延长治疗时间，影响肢体功能恢复。严重(ynzhng)时可致肢体残废甚至丧失生命。,第五页，共一百五十一页。,6,由直接暴力引起的开放性骨折，软组织常被碾挫、砸压而碎裂。伤肢血液循环(xu y xn hun)亦受到严重损害，同时可有异物带着细菌进入创口深处，因而发生感染的危险性极大。,第六页，共一百五十一页。,7,间接暴力引起的开放性骨折(gzh)，是由锋利的骨折(gzh)端自内向外刺破邻近软组织和皮肤所致。皮肤及软组织所受的
3、损害一般较轻。,第七页，共一百五十一页。,8,【开放性骨折的分度】开放性骨折按创口大小软组织损伤的轻重，污染程度和骨折端外露(wi l)情况可分为三度：,第八页，共一百五十一页。,9,第九页，共一百五十一页。,10,【清创术的时限】1.潜伏期 在创口内的细菌(xjn)，最初仅停留在创口表面，开始为害之前，先有一段繁殖和侵入组织的时间（68小时），称为潜伏期，在此期间创口仅受污染。,第十页，共一百五十一页。,11,潜伏期的长短与下列因素有关：环境温度有关，气温高时细菌繁殖快，气温低时细菌繁殖慢。创口的性质、部位、细菌的种类(zhngli)、数量和毒性，以及病人局部和全身抵抗力的强弱有一定关系。,
4、第十一页，共一百五十一页。,12,2.在68小时（潜伏期）内的新鲜创口经过彻底的清创闭合术后，绝大多数可以避免(bmin)感染，一期愈合；在810小时以后，感染的可能性增大。24小时后，感染就难以避免。,第十二页，共一百五十一页。,13,（1）因此，在临床上应争取在68小时之内施行(shxng)清创闭合术。,第十三页，共一百五十一页。,14,（2）在824小时之间的创口(chungku)仍可作清创术，但早期闭合与否应根据创口(chungku)情况而定。若已有严重炎症，则不应作清创术。,第十四页，共一百五十一页。,15,（3）超过24小时的创口，通常不宜作清创术。24小时后，细菌已大量繁殖，创口
5、已感染，清创可摧毁已形成的肉芽(ru y)组织屏障使感染更加扩散。有害无益。,第十五页，共一百五十一页。,16,此时可敞开创口换药，清除明显坏死的组织和异物，使引流通畅(tngchng)继续观察，根据情况再决定处理方法。如延期闭合或二期闭合等。,第十六页，共一百五十一页。,17,在少数情况下，例如在冬季，气温低，创口污染轻微(qngwi)，虽已超过24小时，仍可作清创术，还可考虑早期闭合。,第十七页，共一百五十一页。,18,【急诊抗休克治疗和抗生素治疗】开放性骨折由于创伤严重，在处理创口之前必须注意抗休克治疗，要作创口细菌培养及药敏试验，从而可以了解污染创口的菌种及其性质。可开始连续滴注广谱抗
6、生素治疗。早期(zoq)应用抗生素可降低感染的发生率。,第十八页，共一百五十一页。,19,【临床检查】1.询问病史的重点年龄和职业（对屠宰业、畜牧业、渔业(yy)、粪便管理、尸体管理以及医务部门等工作人员必须特别注意）；创伤发生经过、致伤器械、伤后时间等。,第十九页，共一百五十一页。,20,2.局部检查的重点确定受伤的种类和范围，注意(zh y)检查远端肢体的自主运动、感觉、动脉搏动和甲床血液循环情况。了解神经、肌腱和血管的受伤情况。,第二十页，共一百五十一页。,21,3.局部检查的重点观察创口并估计其深度(shnd)和污染程度等，特别是创面有无炎症现象，对决定治疗方针极为重要。,第二十一页，
7、共一百五十一页。,22,4.检查完毕后，可暂时(znsh)用无菌巾包扎起来。然后作正、侧位X线摄片检查。,第二十二页，共一百五十一页。,23,二、开放性骨折(gzh)清创术,第二十三页，共一百五十一页。,24,【概念】清创术是对开放性损伤的污染创口进行处理，以使其转变为接近无菌的清洁(qngji)创口的手术。,第二十四页，共一百五十一页。,25,【目的】1.清除感染源 2.改善(gishn)局部情况 3.争取创口一期愈合,第二十五页，共一百五十一页。,26,【术前准备】在决定行清创术后，于摄X线片时，即应认真准备争取(zhngq)及早进行手术。必须做好全身和局部的检查，然后做好相应的准备。,第
8、二十六页，共一百五十一页。,27,1.认真检查(jinch)，明确诊断（1）全身检查，确定无上述禁忌（血压、呼吸、脉搏、心肺、颅脑、神经等）血常规、尿常规等。,第二十七页，共一百五十一页。,28,（2）局部检查：创口等部位、大小、深度、组织损伤的性质、程度、及污染程度。神经：四肢(szh)自主活动、感觉 动脉：搏动、远端血运、较大血管有无损伤 X线：骨组织损伤性质,第二十八页，共一百五十一页。,29,2.预防(yfng)破伤风：.，.,第二十九页，共一百五十一页。,30,3.开辟静脉通道，使用抗生素-预防感染。4.定血型、备血。5.器械准备(zhnbi)：根据伤情，准备(zhnbi)相应的手术
9、器械和内固定器材。,第三十页，共一百五十一页。,31,【麻醉】1.可选用臂丛阻滞、硬脊膜外阻滞或局部麻醉等。2.尽量避免用全身麻醉及蛛网膜下腔阻滞，因有加深休克的危险。3.用局部浸润麻醉时，应自创口周围健康皮肤(p f)上刺入注射针，用05普鲁卡因溶液作软组织广泛逐层浸润。,第三十一页，共一百五十一页。,32,【体位(t wi)】以创口向上或朝向侧方为宜,第三十二页，共一百五十一页。,33,【操作步骤】清创术的全过程大致包括两个内容，第一为清理，第二为修复。因为骨组织一旦(ydn)感染，后果十分严重，所以对清创术的要求，极为严格。,第三十三页，共一百五十一页。,34,1清理（1）清洗伤肢：（由
10、专人(zhunrn)扶持，以免骨折端活动加重损伤）,第三十四页，共一百五十一页。,35,以无菌纱布覆盖住创口，（以免污染物进入伤口）；先用清水冲洗创口周围(zhuwi)沙土等异物；并用汽油或乙醚去除油垢；剃除汗毛；,第三十五页，共一百五十一页。,36,然后从创口周围开始，逐步(zhb)超越上、下关节，用无菌软毛刷及肥皂液刷洗23次，每次都用大量冷开水或无菌生理盐水冲洗每次冲洗后要更换毛刷及手套。刷洗时勿使冲洗液流入创口内。,第三十六页，共一百五十一页。,37,创口(chungku)内部可用大量盐水冲洗，以无菌纱布块轻轻擦洗去除凝血块、组织碎屑、异物。,第三十七页，共一百五十一页。,38,第三十
11、八页，共一百五十一页。,39,污染较重的创口：可用2双氧水或高锰酸钾溶液冲洗创口深处；再用无菌纱布或软毛刷轻柔地进行清洗(qngx)；（或再用1新洁尔灭溶液浸泡创口3分钟）。,第三十九页，共一百五十一页。,40,最后(zuhu)用无菌生理盐水将创口彻底冲洗干净。,第四十页，共一百五十一页。,41,用碘酒、酒精(jijng)消毒皮肤（勿流入创口内）。,第四十一页，共一百五十一页。,42,【新进展】喷射脉冲冲洗法 其原理是用高压气体将水压出通过脉冲发生器，变成脉冲水流。每分钟喷水700ml左右，压力为225kgcm2，脉冲水流有增压期和减压期，可使异物与污染物松动(sngdng)，容易排除，清创效
12、果可较持续冲洗高出两倍左右。,第四十二页，共一百五十一页。,43,【提示】在缺乏水源而又有大量病人的情况下，如战争(zhnzhng)或地震时，也可以免去清洗这一步骤将创口周围擦干净，用碘酒、酒精消毒皮肤，再用1新洁尔灭溶液浸泡创口。铺好无菌巾，即可开始按下列步骤，认真进行清创手术，仍可取得一定的疗效。,第四十三页，共一百五十一页。,44,（2）止血带的应用：行清创术时最好(zu ho)不用止血带（大血管破裂时例外），因为用止血带有下列缺点。,第四十四页，共一百五十一页。,45,创口(chungku)缺血后，无法辨别有血液供应的健康组织和失去血液供应的组织；创口内的组织因血液供应隔绝而生活力更降
13、低；因创口缺血，促使厌氧性细菌更易生长。,第四十五页，共一百五十一页。,46,【提示】出血较多时，为减少术中出血，可先上止血(zh xu)带，止血(zh xu)后，再去掉。,第四十六页，共一百五十一页。,47,（3）切除创口边缘：用有齿镊子夹住皮肤边缘，顺一定方向依次切除已撕裂的和挫伤的皮肤边缘。切除的范围按损伤和失去血液供应(gngyng)的程度而定，对仍有血液供应(gngyng)者，只切除12mm的污染区域。,第四十七页，共一百五十一页。,48,第四十八页，共一百五十一页。,49,（4）清除创腔或创袋由浅及深地将各种组织进行清创，清创要彻底，勿遗漏；用拉钩(l u)将皮肤边缘拉开，使创腔和
14、创袋暴露清楚；,第四十九页，共一百五十一页。,50,第五十页，共一百五十一页。,51,若皮肤剥离甚广，皮下创腔或创袋有隧道深入远处时，应将其表面皮肤切开直至最深远的盲角；仔细检查腔袋，清除存留(cn li)于其内的异物；,第五十一页，共一百五十一页。,52,切开皮肤时要注意不要危及皮瓣的血液供应及日后肢体的功能；带蒂的皮瓣需切除至出鲜血处方止。皮瓣的蒂在远侧者，尤其在手和足部，发生坏死而使肌腱和关节(gunji)暴露的危险较大，必须仔细处理。,第五十二页，共一百五十一页。,53,扩创1）纵径横径 于伤口两端分别向上、下纵形切开-使皮肤切口比伤口深部坏死(hui s)组织的上下界限长厘米；,第五
15、十三页，共一百五十一页。,54,2）横径纵径 或伤口(shngku)呈圆形，则沿伤口(shngku)两端向肢体纵轴方向延长切口，此法有利于下一阶段需要实行的延迟缝合术。,第五十四页，共一百五十一页。,55,第五十五页，共一百五十一页。,56,3）皮肤创伤的位置(wi zhi)不利于探查伤口内部情况时，应另作正规切口。,第五十六页，共一百五十一页。,57,损伤皮肤的处理 1）严重(ynzhng)挫伤，呈暗紫色，无血液供应切除植皮2）皮肤大片撕脱和脱套伤作中厚和全厚皮片植皮,第五十七页，共一百五十一页。,58,（5）皮下组织及脂肪组织的处理：已污染(wrn)的及失去生活力的组织应切除。脂肪组织的血
16、液供应较差，容易引起感染，可多切除一些。,第五十八页，共一百五十一页。,59,第五十九页，共一百五十一页。,60,（6）筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经的处理：筋膜的处理：1）切除一切被破坏、撕脱和坏死的肌筋膜2）沿肢体长轴，充分切开深筋膜或可作“十”字切开其作用是：充分显露(xinl)深部组织、减压。,第六十页，共一百五十一页。,61,由于一些开放性骨折的创口是横的或斜的，深筋膜(jn m)的破裂是有限的，清创术后，仍有可能发生骨筋膜(jn m)室综合征。应在伤肢全长度内作好纵行的预防性筋膜(jn m)切开。,第六十一页，共一百五十一页。,62,肌肉的处理：1）肌肉颜色呈紫暗色刺激不收缩，切割不出血，-坏死肌肉-切除(qich)-直到出血的肌肉为止。,第六十二页，共一百五十一页。,63,2）坏死肌肉的存在将为细菌繁殖特别是厌氧菌的感染提供场所。3）减少日后(rhu)的瘢痕组织，有利于功能恢复。,第六十三页，共一百五十一页。,64,肌腱的处理：1）锐器伤，污染：一次缝合。2）污染严重破损、坏死明显组织切除；健康组织两端用丝线(sxin)缝合，并取用皮肤覆盖，后期缝合。,第六十四页，共一百五
