1、肠内及肠外营养(yngyng),北京天坛医院神经内科卒中单元(dnyun)重症监护室,第一页，共一百三十五页。,临床(ln chun)营养重要性,国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。国外住院病人的营养不良发生率也有较多最新报道（如美国和荷兰普外科病人营养不良发生率分别为44%和5O%）。营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费(hufi)增加，加重了社会、医院及家庭的负担。及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。,第二页，共一百三十五页。,
2、糖作为单一(dny)能量系统的缺点,高血糖肝脏的脂肪浸润产生大量的CO2消耗大量的02-尤其是败血症患者必需(bx)脂肪酸的缺乏,第三页，共一百三十五页。,肠内营养(yngyng),第四页，共一百三十五页。,肠内营养(yngyng)的优点,改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给增进肠蠕动促进肠道激素与免疫球蛋白的释放(shfng)利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位,第五页，共一百三十五页。,第六页，共一百三十五页。,第七页，共一百三十五页。,第八页，共一百三十五页。,第九页，共一百三十五页。,第十页，共一百三十五页
3、。,第十一页，共一百三十五页。,第十二页，共一百三十五页。,第十三页，共一百三十五页。,第十四页，共一百三十五页。,第十五页，共一百三十五页。,第十六页，共一百三十五页。,第十七页，共一百三十五页。,第十八页，共一百三十五页。,第十九页，共一百三十五页。,第二十页，共一百三十五页。,第二十一页，共一百三十五页。,第二十二页，共一百三十五页。,第二十三页，共一百三十五页。,第二十四页，共一百三十五页。,第二十五页，共一百三十五页。,第二十六页，共一百三十五页。,第二十七页，共一百三十五页。,第二十八页，共一百三十五页。,第二十九页，共一百三十五页。,第三十页，共一百三十五页。,第三十一页，共一百
4、三十五页。,第三十二页，共一百三十五页。,第三十三页，共一百三十五页。,第三十四页，共一百三十五页。,第三十五页，共一百三十五页。,第三十六页，共一百三十五页。,第三十七页，共一百三十五页。,第三十八页，共一百三十五页。,第三十九页，共一百三十五页。,第四十页，共一百三十五页。,第四十一页，共一百三十五页。,第四十二页，共一百三十五页。,第四十三页，共一百三十五页。,第四十四页，共一百三十五页。,第四十五页，共一百三十五页。,第四十六页，共一百三十五页。,第四十七页，共一百三十五页。,第四十八页，共一百三十五页。,第四十九页，共一百三十五页。,第五十页，共一百三十五页。,肠外营养(yngyng
5、)（Parenteral Nutrition，PN）,第五十一页，共一百三十五页。,全胃肠道外营养(yngyng)（Total Parenteral Nutrition，TPN）,肠内营养(Enteral Nutrition,EN)目标：TPN到PN+EN最后ENPN到EN的过渡4阶段：1.PN+管饲 2.单纯(dnchn)管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质,第五十二页，共一百三十五页。,院内肠外营养(yngyng)强适应征,胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中重急性胰腺炎严重营养不良伴胃肠功能障碍(zhng i)（3-
6、5天可恢复者无须PN）严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）,第五十三页，共一百三十五页。,院内肠外营养(yngyng)中适应征,大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）中度(zhn d)应激状态肠瘘肠道炎性疾病妊娠剧吐或神经性拒食需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）入院后7-10内不能建立充足的肠内营养炎性粘连性肠梗阻,第五十四页，共一百三十五页。,院内肠外营养(yngyng)弱的适应征,营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能(gngnng)10天内可恢复肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间,第五十五页，共一百
7、三十五页。,院内肠外营养(yngyng)支持的禁忌症,无治疗价值而继续(jx)盲目治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者胃肠道功能正常或能肠内营养者短期肠外营养预计时间小于5天者原发病需急诊手术者肠外营养并发症的危险性大于益处者,第五十六页，共一百三十五页。,并发症-中心(zhngxn)静脉置管,气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉(dngmi)损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（
8、PN）肺梗塞,第五十七页，共一百三十五页。,并发症-感染(gnrn),导管(dogun)败血症 发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确内源性败血症,第五十八页，共一百三十五页。,并发症糖代谢(dixi)异常,高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖33.3 mmol/L（600mg/dL）很少145 mmol/L,血BUN明显(mngxin)升高，渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。低血糖,第五十九页，共一百三十五页。,并发症蛋白质代谢(dixi)异常,高血氨（与氨基酸输入速度有关）高氯性代谢性酸中毒
9、（氨基酸液含氯高）谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏肉毒碱缺乏，影响(yngxing)脂肪酸氧化过程,第六十页，共一百三十五页。,并发症脂肪(zhfng)代谢异常,必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏(quf)脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgday，占总热量70%）,第六十一页，共一百三十五页。,脂肪(zhfng)乳剂的禁忌症,应用脂肪乳剂的禁忌症-组织正常氧运输得不到保障时不宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎(n yn)5.任何类型的休克,第六十二页，共一百三十五页。,并发症代谢(dixi)方面,电解质代谢异常代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，
10、维生素D，激素有关，注意(zh y)钙磷监测，补充。,第六十三页，共一百三十五页。,并发症肝脏(gnzng)胆道,肝脏酶谱升高：4-20天开始(kish)，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能：1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积,第六十四页，共一百三十五页。,并发症肝脏(gnzng)胆道,胆汁淤积（直接(zhji)胆红素34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。胆囊炎，胆泥，胆结石形成,第六十五页，共一百三十五页。,危重病人糖代谢(dixi)特点,胰岛素胰高血糖素糖原分解及糖异生血糖若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担(f
11、dn)增加。,第六十六页，共一百三十五页。,营养(yngyng)代谢-基本概念,基础能量代谢(BEE)静息能量消耗(REE)代谢能量消耗(MEE)总能量消耗(TEE)基础代谢率(BMR)TEE=BEE+AME(活动能耗(nn ho)+SDA（食物特殊动力作用）,第六十七页，共一百三十五页。,BEE的计算(j sun)-Harris-Benedict 多元回归公式,男性BEE（kcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A女性(nxng)BEE（kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A W-体重（kg，以理想体重计算合理）H-身
12、高（cm）；A-年龄（岁）举例：男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal,第六十八页，共一百三十五页。,BEE的计算(j sun)估算,体重(tzhng)50Kg-1300Kcal/d体重60Kg-1500Kcal/d体重70Kg-1700Kcal/d体重80Kg-1900Kcal/d,第六十九页，共一百三十五页。,营养(yngyng)代谢-REE的计算方法,REE=BEE*应激系数(xsh),第七十页，共一百三十五页。,估算(sun)所需热量,所需热量=REE*（活动，发热等因子）活动，发热等因子 1.肌肉做功活动（如下(rxi)床、行走、搏斗或躁动）热量增加10-2
13、5%2.发热增加所需热量为每天每度5-10%,第七十一页，共一百三十五页。,各种(zhn)营养物质的热卡,葡萄糖 1G=4Kcal脂肪乳 10%250ML=250Kcal 20%250ML=500Kcal 30%250ML=500Kcal能全力(qunl)500ML=500Kcal蛋白质 1G=4Kcal,第七十二页，共一百三十五页。,过度(gud)营养（over feeding）,脂肪过量 肺内沉积及高血脂糖过量 呼吸商增加(zngji)，二氧化碳储留，脂肪肝，血糖300mg/dL时会抑制免疫功能,第七十三页，共一百三十五页。,危重病人的代谢(dixi)支持策略,底物(d w)由糖，脂肪，氨
14、基酸混合组成降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比至100kcal：1gN,第七十四页，共一百三十五页。,PN时的注意事项,降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商多伴有糖代谢(dixi)异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减轻分解代谢(dixi)和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给。应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。,第七十五页，共一百三十五页。,脂肪廓清(kuqng)实验,第七十六页，共一百三十五页。,水,婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml/kg.d充血性心衰、肾衰时减量
15、，发热和胃肠丢失(dis)时增加。,第七十七页，共一百三十五页。,糖,胰岛素：应激反应时病人糖耐量下降(xijing)，葡萄糖应用亦应下降(xijing)。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童0.250.4g/kg.h，成人从0.25 g/kg.h 开始。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成4050%，会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800 mOsm/L）。,第七十八页，共一百三十五页。,糖,果糖(gutng)，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，
16、渗透压低，能与氨基酸配伍。,第七十九页，共一百三十五页。,应用(yngyng)碳水化合物的原则,葡萄糖是首选来源需要时应用胰岛素仍以结合(jih)静脉脂乳供能,第八十页，共一百三十五页。,脂肪(zhfng),目的 提供热卡，避免(bmin)葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。特点 容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗，可外周输入。组成 红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。,第八十一页，共一百三十五页。,脂肪乳-使用(shyng),由0.51g/kg.d起，每12天提高0.5g/kg，总量不超过34g/kg.d输注时间4小时占总热卡的2040%，最好50%。（最佳(zu ji)比例无定论）输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（Y型接头）。,第八十二页，共一百三十五页。,脂肪乳-禁忌症,休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度(zhn d)肝病；动脉硬化症（心肌梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系
