1、贫血、MDS二,全国血液细胞形态学学习班读片会,1,第一页，共一百一十页。,内容：大细胞性贫血巨幼细胞性贫血MA 骨髓增生异常综合征MDS,2,第二页，共一百一十页。,3,第三页，共一百一十页。,病例1,病历资料 患者男性，75岁。因全身乏力、食欲减退3月余，加重20天，伴面色发黄1周而就诊。查体中度贫血貌，睑结膜苍白，全身皮肤巩膜轻度黄染。,4,第四页，共一百一十页。,化验检查 血常规 WBC 6.4109/L、HGB 68g/L、PLT 173109/L、NEU 86.5%、MCV 114fl，Ret 2.39%；尿常规：尿胆原8mg/dl、余正常，尿含铁血黄素试验阴性；ESR 16mm/
2、h；血生化TBIL 72.4umol/L、DBIL 6.2umol/L、LDH 1665U/L 血清铁蛋白9.4ng/ml；凝血三项：D-Dimer 2.66ug/ml、余正常；糖水试验-、酸溶血-、Coombs-。,5,第五页，共一百一十页。,6,第六页，共一百一十页。,7,第七页，共一百一十页。,8,第八页，共一百一十页。,9,第九页，共一百一十页。,诊断？,10,第十页，共一百一十页。,病例2,病历资料,11,第十一页，共一百一十页。,12,第十二页，共一百一十页。,13,第十三页，共一百一十页。,14,第十四页，共一百一十页。,病例3,15,第十五页，共一百一十页。,16,第十六页，共
3、一百一十页。,病例4,17,第十七页，共一百一十页。,病例5,18,第十八页，共一百一十页。,病例6,19,第十九页，共一百一十页。,讨论,20,第二十页，共一百一十页。,附：,骨髓增生异常综合征的形态学进展及鉴别诊断,21,第二十一页，共一百一十页。,FAB分型标准,难治性贫血RA，难治性贫血伴环形铁粒幼红细胞增多型RARS，难治性贫血伴原始细胞过多型RAEB，难治性贫血伴原始细胞过多转化型RAEB T，慢性粒单核细胞性白血病CMML。,22,第二十二页，共一百一十页。,WHO分型标准,难治性贫血，仅有红系病态造血RA伴环形铁粒幼红细胞增多RARS 难治性血细胞减少症，有多个细胞系病态造血R
4、CMD伴环形铁粒幼红细胞增多RCMDS 难治性贫血伴原始细胞过多型RAEB1 RAEB2 5q综合征 无法归类的(MDS-U),23,第二十三页，共一百一十页。,MDS诊断及分型历史,24,第二十四页，共一百一十页。,WHO分型标准形态学,分型 血 象 骨髓象 RA 贫血 仅有红系发育不良 原始细胞无或少见 原始细胞15%原始细胞5%,25,第二十五页，共一百一十页。,分型 血象 骨髓象 RCMD 细胞减少(两系或全血 两个或两个以上髓系细 细胞减少)胞发育不良细 胞数10%原始细胞无或少见 原始细胞5%无Auer小体 无Auer小体 单核细胞1109/L 环型铁粒幼细胞15%RCMD-RS
5、同RCMD 环状铁粒幼细胞15%余同RCMD,26,第二十六页，共一百一十页。,分型 血象 骨髓象 RAEB-1 血细胞减少 一系或多系发育不良 原始细胞5%原始细胞5-9%单核细胞1109/L 无Auer小体 无Auer小体 RAEB-2 血细胞减少 一系或多系发育不良 原始细胞5-19%原始细胞10-19%单核细胞1109/L Auer小体+/-Auer小体+/-,27,第二十七页，共一百一十页。,分型 血象 骨髓象5q-综合征 贫血 巨核细胞数正常或增 多,核低分叶 原始细胞5%原始细胞5%血小板数正常或增高 无Auer小体 单纯del(5q)MDS-U 细胞减少 粒系或巨核系一系 发育
6、不良(不能分类)原始细胞无或少见 原始细胞5%无Auer小体 无Auer小体,28,第二十八页，共一百一十页。,临床表现,贫血：90%难治常需输血维持出血：50%以上多为皮肤粘膜出血；少数深部出血感染：50%以上呼吸道多见浸润：少数RAEB1或RAEB2可见骨痛或肝脾肿大,29,第二十九页，共一百一十页。,MDS分型进展,30,第三十页，共一百一十页。,1、如骨髓原始细胞比例小于5%，但血液中有2%-4%，那么诊断为RAEB1;2、如骨髓原始细胞比例小于5%，但血液中有1%，那么诊断MDS-U;3、Auer小体的病例，原始细胞在血液中小于5%，在骨髓中小于10%，那么被定为RAEB2。,31,
7、第三十一页，共一百一十页。,32,第三十二页，共一百一十页。,How to Deal with Uncertainty,1 定义持续6个月一系或多系血细胞减少：Hb110g/L，中性粒细胞1.5109/L，PLT100109/L排除MDS见2，3局部 排除其他能看出的导致血细胞减少的原因见2，3局部。2 建立ICUS诊断的初步检查详细询问病史毒物、药物及致突变剂等全面临床检查，包括脾X线及超声检查白细胞分类及生化全套骨髓病理学和免疫组化检查,33,第三十三页，共一百一十页。,骨髓涂片包括铁染色流式细胞术检测染色体FISH检测分子生物学分析条件许可者进行，如中性粒细胞减少者行T细胞受体重排测定排
8、除病毒感染HCV,HIV,CMV,EBV3 推荐随诊工程每1-6个月进行血细胞计数和白细胞分类、生化检查随访中疑似者MDS表现显著时，再进行骨髓检查注：包括5p31,CEP7,7q31,CEP8,20q,CEPY,p53,34,第三十四页，共一百一十页。,维也纳标准,严谨、动态、开放，对未到达确诊MDS的疑似病例和ICUS，不必勉强诊断，随访后再测评。诊断指标分为必要条件、确定条件、辅助条件，将MDS诊断分为了确定MDS和疑似MDS。发育异常(形态学病态造血)是诊断MDS根底，为确诊标准之一。但已不是诊断MDS的前提条件。诊断MDS病理活检是必须的，是对骨髓涂片检查缺乏之处必备的弥补。,35,
9、第三十五页，共一百一十页。,形态学特征,血象大、小、正细胞性贫血，可见异常红细胞白细胞多减少，可见幼稚粒细胞、异常粒细胞、单核细胞增多。血小板多减少，可见异常血小板骨髓病态造血：数量和形态异常；ALIP；纤维化无效造血：功能异常组化：NALP、PAS、铁,36,第三十六页，共一百一十页。,注意问题一,原始细胞和发育异常的形态学表现是诊断MDS的核心问题，原始细胞的定义及原始细胞的标准必须明确：原始细胞标准：原始细胞I型+原始细胞II型/原始单核+幼稚单核原始细胞的定义,37,第三十七页，共一百一十页。,原粒I型：核圆形平坦，染色质疏松核仁明显胞浆中无颗粒.,38,第三十八页，共一百一十页。,原
10、粒II型：在I型根底上胞浆有少数细小颗粒，但无Golgi区,39,第三十九页，共一百一十页。,早幼粒细胞：核有偏位，Golgi区发育，核附近有淡染区，染色质聚集，颗粒增多,40,第四十页，共一百一十页。,注意问题二,发育异常的形态学改变是诊断MDS的首要证据;但有发育异常的形态学改变的不都是MDS.MDS的WHO分型对确定某系是否发育异常规定了最低形态学定量标准,41,第四十一页，共一百一十页。,红系：计数100个有核红细胞,巨幼样变、核出芽、多核细胞和核碎裂细胞0.10;粒系:计数100个中性粒细胞,胞浆内无颗粒或少颗粒、假Pelger-Het异常和高分叶核细胞0.10；巨核系：计数至少25
11、个巨核细胞，0.10的细胞为小巨核细胞,同时结合巨核细胞细胞化学染色检查结果。,42,第四十二页，共一百一十页。,注意问题三,鉴别诊断:1.MDS与巨幼贫 2.Hypo-MDS与CAA 仍是两个棘手问题.,43,第四十三页，共一百一十页。,一红系病态造血,骨 髓：幼红细胞巨幼样变，多核，核碎裂，核形异常核出芽，花瓣核等，胞浆着色不匀，有不规那么缺染区，嗜碱点彩，巨大幼红细胞，巨大红细胞，异常核分裂相。血 液：大椭圆红细胞增多，可见有核红细胞,44,第四十四页，共一百一十页。,巨幼样变,胞体大胞浆丰富胞浆着色不匀有不规那么缺染区染色质不疏松,45,第四十五页，共一百一十页。,核间桥细胞内,46,
12、第四十六页，共一百一十页。,47,第四十七页，共一百一十页。,核间桥细胞外,48,第四十八页，共一百一十页。,49,第四十九页，共一百一十页。,核出芽,50,第五十页，共一百一十页。,不对称双核,51,第五十一页，共一百一十页。,三核幼红,52,第五十二页，共一百一十页。,四核幼红,53,第五十三页，共一百一十页。,多核幼红、点彩,54,第五十四页，共一百一十页。,不对称核分裂象,55,第五十五页，共一百一十页。,核碎裂,56,第五十六页，共一百一十页。,花瓣核,57,第五十七页，共一百一十页。,幼红细胞多伪足,58,第五十八页，共一百一十页。,核畸形,59,第五十九页，共一百一十页。,巨大成
13、熟红细胞,60,第六十页，共一百一十页。,巨大红细胞椭圆形,61,第六十一页，共一百一十页。,巨大成熟红细胞,62,第六十二页，共一百一十页。,二粒系病态造血,骨髓：核异常：P-H畸形，核分叶过多，核叶形状异常颗粒：较早期细胞嗜天青颗粒减少、缺失或异常粗大，较晚期细胞特异性颗粒减少或缺失，胞浆嗜碱着色不匀，成熟中性粒细胞颗粒缺失，胞浆持续嗜碱,血液：中性粒细胞形态改变同骨髓中所见。,63,第六十三页，共一百一十页。,假性Pelger-Huet畸形,64,第六十四页，共一百一十页。,假性Pelger-Huet畸形,65,第六十五页，共一百一十页。,假性Pelger-Huet畸形,66,第六十六页
14、，共一百一十页。,粒细胞核浆发育不平衡,67,第六十七页，共一百一十页。,核染色质异常凝固,低分叶,68,第六十八页，共一百一十页。,中性粒细胞不分叶,69,第六十九页，共一百一十页。,中性粒细胞过分叶核,70,第七十页，共一百一十页。,中性粒细胞过分叶核,71,第七十一页，共一百一十页。,颗粒异常增多,72,第七十二页，共一百一十页。,73,第七十三页，共一百一十页。,核浆发育不平衡,74,第七十四页，共一百一十页。,胞浆嗜碱着色不匀周边深染而核周淡染,75,第七十五页，共一百一十页。,胞浆嗜碱着色不匀,76,第七十六页，共一百一十页。,其它异常,核型不规那么，核出芽,巨杆状不同于胖杆,77
15、,第七十七页，共一百一十页。,双核粒细胞 三核粒细胞,78,第七十八页，共一百一十页。,嗜酸粒细胞异常,79,第七十九页，共一百一十页。,嗜酸粒细胞异常,80,第八十页，共一百一十页。,三巨核系病态造血,骨髓：小巨核细胞单圆核；多个小核大巨核细胞，多圆核；淋巴细胞样巨核细胞，颗粒异常，巨大血小板。,血液：巨大血小板，偶可见小巨核细胞。,81,第八十一页，共一百一十页。,淋巴样小巨核,胞体10um胞质量很少嗜碱性云雾状有毛状突起胞核类圆形,82,第八十二页，共一百一十页。,单圆核小巨核,83,第八十三页，共一百一十页。,单圆核小巨核,84,第八十四页，共一百一十页。,单圆核小巨核,85,第八十五
16、页，共一百一十页。,双圆核小巨核,86,第八十六页，共一百一十页。,多圆核巨核,87,第八十七页，共一百一十页。,巨大血小板MDS,88,第八十八页，共一百一十页。,巨幼贫巨核细胞多分叶核,89,第八十九页，共一百一十页。,鉴别诊断,(一)MDS与巨幼贫 相同点：MDS1.多见于老年人2.大细胞性贫血.3.骨髓：红系增生，幼红细胞体积大，巨幼样变。,巨幼贫 巨幼细胞,90,第九十页，共一百一十页。,异同点：MDS 1.叶酸、VB12水平 正常或明显增高。2.充分的叶酸、VB12，VB12治疗无效,巨幼贫 1.测定叶酸、VB12水平减低 2.叶酸、VB12治疗有效,91,第九十一页，共一百一十页。,MDS3.骨髓：颗粒，核形的变化染色质不疏松,巨幼贫3.骨髓：粒系:巨型变，以晚幼粒及杆状核为主颗粒，核形无变化 染色质疏松,92,第九十二页，共一百一十页。,粒细胞异同,巨杆MDS,胖杆(Meg A),93,第九十三页，共一百一十页。,多分叶核改变,多分叶核伴颗粒减少,巨幼贫多分叶核,94,第九十四页，共一百一十页。,MDS与巨幼贫鉴别二,MDS红系：巨幼样变以晚幼红阶段为主，其它核形1 胞
