1、,南阳市第二(d r)人民医院 张誓伟,肠内营养的临床(ln chun)应用,第一页，共一百一十四页。,第二页，共一百一十四页。,第三页，共一百一十四页。,第四页，共一百一十四页。,第五页，共一百一十四页。,成人每天一般(ybn)基质的供应量：,氮入量(Nitrogen)0.10-0.15 gm/kg热卡量 96134 KJ/kg(24-32 Kcal)/kg 热量(rling)比(Kcal)脂肪:糖=1:1 或 3:7氮(N):钾(K)1gm：5-10 mmol 钠(Na)50-100 mmol,第六页，共一百一十四页。,营养物质的需要(xyo)与分类,1.能量(nngling)物质：碳水化
2、合物和脂肪;2.蛋白质：构成身体主要成份,生命的基础；3.各种元素：各种电解质、微量元素。,第七页，共一百一十四页。,减少应激状态下机体的自身消耗；预防或纠正营养不良；保证机体代谢正常运转。(细胞(xbo)、组织、器官),营养支持(zhch)目的,第八页，共一百一十四页。,肠外营养(yngyng),肠内营养(yngyng),临床(ln chun)营养,第九页，共一百一十四页。,营养支持(zhch)途径,肠外营养(yngyng)支持(Parenteral Nutrition,PN)肠内营养支持(Enteral Nutrition,EN),第十页，共一百一十四页。,肠外营养(yngyng)(Par
3、enteral Nutrition,PN),从静脉供应病人所需要的营养要素:包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长(shngzhng)和发育。,第十一页，共一百一十四页。,肠外营养支持(zhch)的适应证,基本适应症:胃肠道功能障碍或衰竭患者。1.胃肠道梗阻:贲门癌,幽门梗阻,高位肠梗阻；2.胃肠道吸收面积不足(bz):胃肠瘘,短肠综合征。3.肠道广泛炎症性疾病(IBD):4.放疗和大剂量化疗:5.蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。,第十二页，共一百一十四页。,静脉
4、(jngmi)途径的选择(vein selection),中心静脉的选择1.经锁骨(sug)下静脉:2.经颈外静脉:3.经颈内静脉:4.经股静脉:易感染,少用。外周静脉/外周静脉至中心静脉的选择:1.贵要静脉:较宽。2.头静脉。,第十三页，共一百一十四页。,肠外营养(yngyng)的不足,一，周围静脉(jngmi)营养（PPN）营养液的渗透压不应太高,以避免对静脉(jngmi)造成损害。因此PPN配方应相应稀释。但为达到总的营养需要，营养液的体积较大，加重心脏负荷。,第十四页，共一百一十四页。,二、葡萄糖 糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，但机体代谢、利
5、用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余(duy)的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝。,第十五页，共一百一十四页。,高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染(gnrn)、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降,第十六页，共一百一十四页。,三、脂肪乳,脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒(kl)聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制,第十七页，共一
6、百一十四页。,脂肪(zhfng)超载综合征,发热微循环淤滞(yzh)、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高,第十八页，共一百一十四页。,脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞(shuns)急性肺损伤 加重危重症患者的呼吸衰竭短时间内大量脂肪氧化：患者发热,第十九页，共一百一十四页。,四、氨基酸,高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响(yngxing)严重肝病、重度营养不良、严重感染,渗透压高，损伤(snshng)血管内皮，血栓性静脉炎,第二十页，共一百一十四页。,肠内营养(yngyng)（Enteral
7、Nutrition,EN）,定义(dngy)：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。,第二十一页，共一百一十四页。,广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭(run fn)、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。,第二十二页，共一百一十四页。,肠内营养理论(lln)基础-肠道功能再认识,第二十三页，共一百一十四页。,休眠(ximin),1980s以前 机体(jt)应激时，肠道处于“休眠状态”,第二十四页，共一百一十四页。,1980s烧伤(shoshng)病人出现肠源性感染,肠粘膜(zhn m)具有屏障功能,细菌(xjn)易位B
8、acterial Translocation,损害,第二十五页，共一百一十四页。,应 激(烧伤、创伤、休克(xik)、感染),肠粘膜(zhn m)损伤,循环障碍(zhng i)、氧供不足,屏障障碍(Barrier dysfunction),第二十六页，共一百一十四页。,肠粘膜屏障(pngzhng)障碍,淋巴(ln b)、门静脉系统,肠道内毒素、细菌(xjn)易位(Enteric endotoxin andbacteria translocation),SIRS,SEPSIS,MODS,第二十七页，共一百一十四页。,胃肠道的生理功能,消化吸收功能免疫器官屏障(pngzhng)功能分泌功能,第二十
9、八页，共一百一十四页。,机械(jxi)屏障,组成(z chn)：上皮细胞、上皮细胞侧面的细胞连接、上皮基膜、上皮表面的菌膜,功能：防止肠腔大分子物质向肠壁渗透以及(yj)肠壁固有层的 物质进入,第二十九页，共一百一十四页。,生物(shngw)屏障,组成(z chn)：厌氧菌、需氧菌、兼性厌氧菌，绝大多数是厌氧菌,功能：具有定植性、繁殖性、排他性以及防止(fngzh)外界菌侵入和定 植，增强免疫、营养,第三十页，共一百一十四页。,化学(huxu)屏障,组成(z chn)：胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等,功能：灭活病原微生物；润滑(rnhu)以保护粘膜免受物理化学损伤,第三十一页，共一百一十
10、四页。,免疫(miny)屏障,组成：分泌(fnm)型免疫球蛋白,功能：对粘膜表面的抗原(kngyun)具有摄食、处理、呈递作用,第三十二页，共一百一十四页。,肠道功能(gngnng)的重新认识,1980s以后 机体应激时，肠是一应激反应中心(zhngxn)器官,第三十三页，共一百一十四页。,肠黏膜细胞需直接与食糜接触才能促进增殖、生长(shngzhng)，这是生理特性。肠外营养不具有这一作用。为维护肠黏膜屏障功能，首选肠内营养,第三十四页，共一百一十四页。,肠外与肠内营养所占比例(bl)的变化,20世纪(shj)70年代 肠外 肠内 80年代初 肠外 肠内 80年代未 肠外 肠内 90年代 肠
11、外 肠内 21世纪初 肠外 肠内,第三十五页，共一百一十四页。,肠内营养(yngyng)的优点,保护肠粘膜(zhn m)屏障,第三十六页，共一百一十四页。,肠内营养(yngyng)的优点：,肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流和心排出量增加(zngji)，因而对代谢营养物质所需的能量增加(zngji)。,第三十七页，共一百一十四页。,肠内营养(yngyng)的优点,符合生理易于消化吸收抗原性弱营养(yngyng)全面,价格低安全(nqun)并发症少方法简便,第三十八页，共一百一十四页。,氮平衡、预后(yhu)和经济学指标,*P0.05,朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改
12、善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响(yngxing)。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36,第三十九页，共一百一十四页。,80%,20%,20%,80%,70年代(nindi),美国(mi u)EN与PN的应用比例,90年代(nindi),10%,90%,2000年,第四十页，共一百一十四页。,肠道是机体应激反应的中心，EN是最好的保护。只需24h的禁食，肠粘膜便开始(kish)萎缩。因此应当尽早给予EN,EN开始(kish)的时间,第四十一页，共一百一十四页。,美国危重病医学会成年(chngnin)危重病患者营养支持治疗与评估指南：应当在入院后最初24-48小时内早期开
13、始肠内营养。对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养。,第四十二页，共一百一十四页。,-4.33(20%)7,早期(zoq)EN(术后36h内),Grahm TW,eg.Neurosurgery 1989.,早期(zoq)与晚期EN的比较,氮平衡(g/d)细菌(xjn)感染ICU治疗天数,晚期EN(胃肠功能完全恢复),P值,-11.814(59%)10,0.0010.0050.05,第四十三页，共一百一十四页。,早期(zoq)营养支持与住院时间,Nutrition Review 1996,54:111-121,术后营养支持开始(kish)时间,平均(pngjn)住院时
14、间（天）,2.1d,P0.05,第四十四页，共一百一十四页。,原则(yunz),当胃肠道功能允许(ynx)时,应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”原则：If the gut works,use it.,第四十五页，共一百一十四页。,肠内营养(yngyng)支持的适应症,基本(jbn)适应症有一定胃肠道功能患者：,第四十六页，共一百一十四页。,EN 适应(shyng)证,1、经口摄食不足或不能经口摄食者。口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；2，中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外(ywi)以及咽反射丧失而不能吞咽者,，球麻痹。,蒋朱明，吴蔚然(wirn)。肠内营养。北京，人民卫
15、生出版社。2002,第四十七页，共一百一十四页。,EN 适应(shyng)证,3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后(qinhu)营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；,蒋朱明，吴蔚然(wirn)。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,第四十八页，共一百一十四页。,EN 适应(shyng)证,9、小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的 营养不良。11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。12、肝肾(n sh
16、n)功能衰竭；13、先天性氨基酸代谢缺陷病。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养(yngyng)。北京，人民卫生出版社。2002,第四十九页，共一百一十四页。,肠内营养(yngyng)制剂,第五十页，共一百一十四页。,肠内营养(yngyng)制剂的分类,肠内营养(yngyng)制剂,成分(chng fn)型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,【国家基本药物目录】，2002年版。,第五十一页，共一百一十四页。,肠内营养(yngyng)制剂的分类,特殊(tsh)EN 类型,模块(m kui)型,氨基酸/短肽/整蛋白模块,糖类制剂模块,长链/中长链脂肪制剂模块,维生素制剂模块,【国家基本药物目录】，2002年版。,第五十二页，共一百一十四页。,肠内营养(yngyng)种类,要素膳（elemental diet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex短 肽 类：百普素非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳(module diet)特殊(tsh)应用膳食,第五十三页，共一百一十四页。,（一
