1、浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.4作者单位：316000舟山，浙江省舟山市中医院术后认知功能障碍（POCD）在临床较常见，为麻醉后较严重的一类中枢神经系统并发症，多表现为精神错乱、人格改变、记忆受损等，多见于老年群体1。老年患者由于身体各项机能衰退，对手术及麻醉耐受较差，术后出现POCD的几率相比青壮年患者更高，随着我国老年人口不断增多，接受麻醉手术治疗的患者也相应增多，使得POCD发生率逐年上升。POCD不利于患者术后恢复及身心健康，还可增加其他并发症的发生风险，延长住院及恢复时间，甚至可发展为阿
2、尔兹海默症等永久性认知功能障碍，使患者丧失生活自理能力，给家庭及社会带来较重负担2。目前临床对POCD病因尚不清楚，普遍认为可能与高龄、麻醉手术、心脑血管疾病等多种因素共同作用引起的神经系统、内分泌功能紊乱相关3。本次研究通过回顾性分析2019年8月至2022年6月收治的126例老年骨折患者临床资料，调查其POCD发生现状，并分析其发生POCD的影响因素，旨在为临床防治疾病提供参考。1资料与方法1.1一般资料选取2019年8月至2022年6月收治的126例老年骨折患者，男女分别69例、57例，年龄6184岁，（72.562.58）岁，体重4677 kg，（61.581.37）kg，纳入标准：年
3、龄60岁；均为择期行骨折手术的老年患者；ASA分级级；术前均无认知、精神等功能障碍；均签订知情同意书。排除标准：临床资料不完整或不清楚者；术后存在血栓形成、神经损伤者；术前长期服用神经系统功能药物者，或存在严重视听功能障碍，无法配合认知功能检查者；有药物成瘾史、依赖史或酗酒者；有手术或麻醉禁忌证者。1.2评估方法于术前1 d、术后7 d应用蒙特利尔认知评估（MoCA）量表对患者测评，包括视空间/执行功能（5分）、记忆（5分）、注意（6分）、语言（3分）、命名（3分）、抽象（2分）、定向力（6分），总分30分，24分为正常，24分判断为POCD。同时调查患者临床资料，包括年龄、姓名、性别、文化程
4、度、体质量指数（BMI）、家庭月收入、是否合并基础疾病（糖尿病、高血压等）、手术方式、麻醉方式、术中失血量、手术时长、术后有无并发症等。1.3观察指标分析老年骨折患者POCD发生情况、单因素分析及多因素分析。1.4统计学方法应用SPSS 22.0软件分析，（xs）表示计量资料，以t检验；%表示计数资料，以2检验，老年骨折患者麻醉后发生POCD的影响因素应用Logistic回老年骨折患者麻醉后认知功能障碍发生现状及其影响因素分析朱莎娜郭健军吴红利【摘要】目的调查老年骨折患者麻醉后认知功能障碍（POCD）发生现状，并分析其影响因素。方法选取2019年8月至2022年6月收治的126例老年骨折患者，
5、对其临床资料回顾性分析，调查其基础资料、手术方式、麻醉方式、麻醉后POCD发生现状等，并应用Logistic回归方程分析其影响因素。结果本组患者术前MoCA评分为（26.321.98）分，术后7d时MoCA评分为（23.951.24）分，其中8例患者MoCA评分24分，发生POCD，发生率为6.35%；POCD组性别、BMI、受教育年限、家庭月收入、基础疾病、术中输液量与正常组相比无显著差异（P0.05），POCD组年龄、麻醉类型、超前镇痛占比、手术时间、术中失血量、术中SBP、术中DBP、术后并发症占比与正常组相比，有显著差异（P0.05）；经Logistic多因素分析显示，年龄、全身麻醉、
6、手术时间、术中失血量、术后并发症为老年骨折患者麻醉后发生POCD的影响因素（P0.05）。结论老年骨折患者麻醉后易出现POCD，高龄、全身麻醉、手术时间过长、术中失血量过多、术后并发症均为其影响因素，临床应引起重视，采取合理措施积极预防术后POCD，保障患者安全。【关键词】老年骨折患者；麻醉；认知功能障碍；现状；影响因素【中图分类号】R614.4【文献标识码】Adoi：10.3969/j.issn.1009-7147.2023.04.055 经验交流 787浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.4归方程分
7、析，P0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1老年骨折患者POCD发生情况分析本组患者术前MoCA评分为（26.321.98）分，术后7 d时MoCA评分为（23.951.24）分，其中8例患者MoCA评分24分，发生POCD，发生率为6.35%。2.2老年骨折患者发生POCD单因素分析POCD组性别、BMI、受教育年限、家庭月收入、基础疾病、术中输液量与正常组相比无显著差异（P0.05），POCD组年龄、麻醉类型、超前镇痛占比、手术时间、术中失血量、术中SBP、术中DBP、术后并发症占比与正常组相比，有显著差异（P0.05），见表1/2/3/4。2.3老年骨折患者麻醉后发生POCD的多因素
8、分析经Logistic多因素分析显示，年龄、全身麻醉、手术时间、术中失血量、术后并发症为老年骨折患者麻醉后发生POCD的影响因素（P0.05），见表5。3讨论POCD为骨折患者术后常见的一种并发症，老年患者患病率相对较高，虽然近数十年临床对其进行大量研究，但关于POCD的发病机制仍不完全清楚。目前临床公认的机制包括胆碱能系统、中枢神经系统炎症反应、应激反应、易感基因等方面。外伤、手术、麻醉等均可引发机体内环境应激反应，造成儿茶酚胺变化，机体长时间受到应激反应刺激，可使肾上腺皮质激素水平异常升高，激活海马、前额叶皮质的激素受体，时谷氨酸能活性发生改变，损害海马神经元，从而导致患者认知功能受损。中
9、枢神经系统炎症反应为对损伤、感染、应激等产生的一种防御性反应，与小胶质细胞激活密切相关，炎症因子与POCD的关系已得到较多研究证实。近年来我国老年群体接受骨折手术的数量不断增多，约占全国总人口数量的15%，其中65岁的患者接受麻醉手术占比为全部患者的30%，以骨科手术较为常见，术后POCD发生率也相应增加。目前临床关于POCD诊断基本达成共识，利用MMSE、MoCA等工具可对POCD行量化分析，受麻醉药物遗留影响，即便术后行相应护理干预，POCD恢复时间仍需数天甚至更久4。故本研究选择于术后7 d时应用MoCA量表对患者认知功能进行评价。既往有研究表示，患者在麻醉术后7 d时POCD发生率为1
10、6.0%40.0%，术后3个月POCD发生率在10.0%30.0%间，且不同年龄段患者表1老年骨折患者发生POCD单因素分析（性别、年龄、BMI、受教育年限）因素POCD组（n=8）正常组（n=118）2/t值P值性别男5（62.50）64（54.24）女3（37.50）54（45.76）年龄（岁）74.253.1569.582.375.280 0.001BMI（kg/m2）24.581.2924.761.350.3660.715受教育年限（年）5.360.875.410.920.1490.882表2老年骨折患者发生POCD单因素分析（家庭月收入、基础疾病）因素POCD组（n=8）正常组（n=
11、118）2值P值家庭月收入2 500元6（75.00）73（61.86）0.553 0.4572 500元2（25.00）45（38.14）基础疾病冠心病4（50.00）39（33.05）高血压4（50.00）44（37.29）0.053 0.974糖尿病5（62.50）47（39.83）表3老年骨折患者发生POCD单因素分析（麻醉类型、是否超前镇痛、手术时间）因素POCD组（n=8）正常组（n=118）2/t值P值麻醉类型全身麻醉7（87.50）31（26.27）13.335 0.001腰麻1（12.50）87（73.73）超前镇痛手术时间（min）135.9615.32107.2411.3
12、66.765 0.001否5（62.50）33（27.97）是3（37.50）85（72.03）4.2420.039表4老年骨折患者发生POCD单因素分析（术中失血量、输液量、手术时间、术中SBP、术中DBP及术后并发症）因素POCD组（n=8）正常组（n=118）2/t值P值术中失血量（mL）185.2621.96128.3714.8510.151 0.001术中输液量（mL）1269.5867.481270.3968.020.0330.974术中SBP114.328.12121.569.352.1340.035有3（37.50）10（8.47）6.8220.009无5（62.50）108（
13、91.53）术后并发症术中DBP63.286.5969.758.252.1690.032表5老年骨折患者麻醉后发生POCD的多因素分析相关因素SEWaldOR95%CIP值年龄0.7280.2758.3242.2410.3563.5810.001全身麻醉0.6950.2965.1261.9841.0253.4510.002SBP-0.0510.3152.8640.7540.3512.9540.124DBP-0.0890.0563.1240.6980.5961.8540.087超前镇痛-1.1250.0754.2510.7890.3262.1470.114手术时间0.3840.1763.4681
14、.3251.0363.5470.005术中失血量1.4360.2132.9851.7451.1254.1520.012术后并发症0.2720.1954.1251.6951.2562.9580.007788浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.4发病率存在差异。本次研究结果显示，术后7 d时患者MoCA评分为（23.951.24）分，共8例发生POCD，发生率为6.35%，相比既往研究术后POCD发生率较低，分析可能与本研究选取样本数量较少、结果存在偏差相关。本次研究结果显示，POCD组患者年龄与正常组有显
15、著差异，提示发生POCD的患者普遍年龄偏高，且随年龄增长，发生POCD的风险可能越高，分析主要与以下方面相关：老年患者随年龄增长海马体积会逐渐减小，肾上腺皮质激素水平会相应升高，可损害患者海马神经元，造成认知功能受损，大型手术后更易发生POCD5。老年患者由于身体机能逐渐衰退，各器官准备功能也逐渐降低，其病理生理改变与青壮年相比存在差异较大，且对骨折、麻醉、手术等耐受较差，受到应激反应刺激后更易发生POCD6。高龄患者由于肝肾功能逐渐下降，使得药物在体内代谢的半衰期延长，机体脂肪组织占比也会随年龄增长而增加，使得脂溶性药物分布容积相应增加，使得药物作用时间有所延长，老年患者中枢神经系统储备、血
16、流动力学调控能力逐渐降低，更易受到手术及麻醉刺激而引发POCD7。本次研究结果显示，全麻为POCD影响因素之一，分析原因可能为全麻药靶器官为大脑，总量较大，容易对中枢神经系统进行抑制，影响脑组织信息传递，从而造成注意力降低、记忆减退等认知功能损伤表现8。此外全麻药可加剧神经系统改变，中断神经元节律，诱发神经细胞凋亡，还可对交感神经造成较大刺激，大量分泌儿茶酚胺，导致患者术后出现血压升高、心率加快等不适，容易延长苏醒时间，增加不良反应，从而增加POCD发生风险9。腰麻通过注入局麻药阻滞脊神经根，暂时对其支配区进行麻痹，局麻药可快速被代谢，虽然有部分局麻药可对大脑认知功能障碍影响，但影响较轻微，术后恢复较快。手术时间过程也是导致POCD发生的危险因素，手术时间越长患者中枢神经系统受麻醉药作用的时间也越长，部分患者脑组织灌注减少的持续时间也会相应延长，从而会增加POCD发生几率，故尽量缩短手术时间十分重要10。此外术中低血压、失血量过多可造成脑灌注不足，对海马神经、基底节神经造成一定损伤，上述损伤与POCD发生有紧密联系。术后并发症可能会造成围术期应激水平升高，使得伤害性刺激传导至中枢神经系
