1、,主讲教师：张野,哈尔滨医科大学附属第二临床医学院普外,胃十二指肠疾病,消化性溃疡胃癌胃肠道间质瘤,胃十二指肠疾病,胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠疾病,发生机制:幽门螺杆菌（helicobacter pylori,HP）感染 胃酸-胃蛋白酶 药物或食物,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,胃与十二指肠溃疡的差别:年龄 基础胃酸 恶变 胃溃疡 发病年龄较大 1.2mmol/h 5%十二指肠
2、溃疡 发病年龄较小 4.0mmol/h 罕见,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,十二指肠溃疡的手术适应证：出现严重并发症（出血、穿孔或瘢痕梗阻）以及经正规内科治疗无效的顽固性溃疡。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,2023/7/4,胃溃疡分型:型 位于胃小弯角切迹附近 型 合并十二指肠溃疡 型 位于幽门管或幽门前 型 位于胃上部1/3。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,2023/7/4,胃溃疡的手术适应证：顽固性溃
3、疡;出现并发症（穿孔、大出血、梗阻）;溃疡大于2.5cm;高位溃疡;复合性溃疡;已有恶变或不能排除恶变。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,2023/7/4,病因与病理：以十二指肠前壁最为多见；若是胃穿孔，60%位于小弯。早期 化学性腹膜炎-腹膜烧伤；6小时后转变为化脓性腹膜炎。体液转移-有效循环血量不足 感染中毒休克。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,临床表现：1、既往溃疡病史；2、近期症状加重；3、情绪波动、过度疲劳、饮食不当、误食药物为诱因；4、突发上腹部刀
4、割样剧痛，迅速波及全腹；5、全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“木板样”强直；5、肝浊音界缩小或消失，腹部移动性浊音可阳性；6、肠音消失或减弱。7、X线检查见膈下游离气体。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,诊断：病史 症状 体征 X线检查 腹腔穿刺,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,2023/7/4,鉴别诊断：急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性阑尾炎,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠
5、疾病,2023/7/4,非手术治疗：适应证：一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔；穿孔超过24小时，腹膜炎已局限；经X线造影检查穿孔已封闭。禁忌证：合并出血、幽门梗阻或疑有恶变的患者。治疗方法 持续胃肠减压 静脉补液 应用抗生素 抑制胃酸分泌,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,手术治疗：单纯穿孔缝合 彻底性溃疡手术,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容明显下降，脉
6、率加快，血压下降，出现为休克前期症状或休克状态，称为溃疡大出血。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,病因与病理：溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血。引起大出血的十二指肠溃疡通常位于球部后壁。胃溃疡大出血多数发生在胃小弯。出血不易自行停止，可引发致命的动脉性出血。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,2023/7/4,临床表现：消化道出血；循环血容量不足甚至失血性休克；腹痛明显需注意有无合并溃疡穿孔。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门
7、梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,诊断：溃疡病史；消化道出血表现；内窥镜或DSA检查。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,鉴别诊断：应激性溃疡出血 胃癌出血 食管曲张静脉破裂出血 食管炎 贲门粘膜撕裂综合征 胆道出血,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,治疗原则 补充血容量防治失血性休克;尽快明确出血部位;采取有效止血措施。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠疾
8、病,2023/7/4,治疗方法：补充血容量、留置鼻胃管。急诊胃镜检查和DSA既可明确诊断还可止血。应用止血、制酸、生长抑素等药物。急症手术止血。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,手术适应证：1、经积极非治疗无效者。2、出血迅猛，短期内发生休克。3、高龄患者伴有动脉硬化。4、地处偏远，无血库或血源者。5、经过非手术治疗出血已停止，但短期内 可能再出血者。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,手术方法:1、包括溃疡在内的胃大部切除术。2
9、、缝扎止血，再行选择性迷走神经切断 加胃窦切除或加幽门成形术 或作旷置溃疡的B 式胃大部切除 术外加胃十二指肠动脉、胰十二指肠 上动脉结扎。3、重症病人难以耐受较长时间手术者，可采用溃疡底部贯穿缝扎止血方法。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,概念：胃、十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，(pyloric obstruction)。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,病因和病理：瘢痕性幽门梗阻常
10、见于十二指肠球部溃疡与、型胃溃疡。溃疡引起幽门梗阻的机制有痉挛、炎症水肿和瘢痕三种。瘢痕性幽门梗阻是由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致，是永久性的，需要特殊处理方能解除。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,病理解剖：初期：为克服幽门狭窄，胃蠕动增强，胃壁肌层肥厚，胃轻度扩大。后期：胃代偿功能减退，失去张力，胃高度扩大，蠕动消失。胃内容物滞留，使胃泌素分泌 增加，胃酸分泌亢进，胃粘膜呈糜烂、充 血、水肿和溃疡。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/
11、7/4,病理生理：由于胃内容物不能进入十二指肠，因吸收不良病人有贫血、营养障碍;呕吐引起的水电解质丢失，导致脱水、低钾低氯性碱中毒。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,临床表现：幽门梗阻的主要表现为腹痛与反复发作的呕吐。常有少尿、便秘、贫血等慢性消耗表现。体检时见病人有营养不良、消瘦、皮肤干燥，弹性消失，上腹隆起可见胃型，有时有 自左向右的胃蠕动波，晃动上腹部可闻及振水音。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,诊断和鉴别诊断：根据长期
12、溃疡病史，特征性呕吐和体征。诊断步骤:清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭胃液和食物残渣;X线钡餐检查，胃扩大，张力减低，钡剂入胃后有下沉现象。24小时后仍有钡剂存留者，提示有瘢痕性幽门梗阻。纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,治疗：怀疑幽门梗阻病人可先行盐水负荷试验。经过一周的治疗后，重复盐水负荷试验，如无改善则应考虑手术。瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,
13、治疗：手术目的在于解除梗阻，消除病因。术式以胃大部切除为主，也可行迷走神经 干切断术加胃窦部切除术。如老年病人、全身情况极差或合并其他严 重内科疾病者可行胃空肠吻合加迷走神经 切断术治疗。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,病因和发病机制：胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过程 相关癌基因:K-sam、C-met、C-erB2、C-H-ras、myc等。相关抑癌基因:P53、P16、APC、DCC、MCC、R等。相关生长因子:EGF、TGF-等。,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,胃十
14、二指肠疾病,2023/7/4,环境因素：火山岩和变质岩地带、微量元素比例失调、化学污 染。低发区多位于石灰岩地带。饮食因素：霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加 胃癌发生危险性 牛奶、新鲜蔬菜、水果、Vit-C降低其发病率 遗传因素 胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家 族发病倾向。幽门螺杆菌感染,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,癌前疾病指与胃癌相关的胃良性疾病，包括慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃、HP感染和胃黏膜巨大皱襞症。癌前病变指易转变成癌组织的病理组织学变化 肠型化生：分小肠型和大肠型 异型增生：胃黏膜腺
15、管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间。异型增生分轻、中、重三度，重度不典型增生为不可逆病变，应按原位癌处理。,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,病 理：好发部位：胃窦(58%)、贲门(20%)、胃体(15%)、全胃或大部分胃(7%)。早期胃癌：指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断
16、分期 治疗间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,早期胃癌内镜分类法：型（息肉样型）：广基无蒂，常2cm。型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型。a型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，0.5cm。b型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状。c型（浅表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙。型（溃疡型）：黏膜糜烂比c型深，但不超 过黏膜下层。,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,进展期胃癌：采用Bormann分型法：型：肿块（息肉）型，肿瘤向胃腔内生长隆起。型：无浸润（局限）溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚。型：浸润溃疡型，隆起而有结节状的边缘向 四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见。型：弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的 小胃，称为皮革胃(linitis plastica)。,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,胃十二指肠疾病,2023/7/4,
