1、胃十二指肠疾病Gastroduodenal diseases中南大学湘雅二医院普外科雷振东制作：李云,重 点:1、胃十二指肠溃疡的手术适应症,手术 方法,选择和术后并发症2、胃十二指肠溃疡病的急性穿孔,急性 大出血,幽门梗阻的临床表现和治疗 原则3、胃癌的诊断,临床表现和治疗原则,一、解剖生理:1、胃窦(L),胃体(M),胃底(U).2、浆膜层,浆肌层,粘膜下 层,粘膜层,2023/7/4,胃右动脉-肝总动脉胃左动脉-腹腔动脉胃网膜右动脉-胃十二指肠动脉胃网膜左动脉-脾动脉胃短动脉-脾动脉胃后动脉-脾动脉主干或其分支胃静脉(同名)-门静脉,胃的韧带:肝胃韧带 胃膈韧带 胃脾韧带 胃结肠韧带 胃
2、胰韧带,胃的淋巴引流:1、胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群2、胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群3、胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群4、胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群,2023/7/4,胃的神经 交感神经与副交感神经(抑制与促进胃的分泌和运动功能)左迷走神经-胃前支(和肝支)右迷走神经-胃后支(和腹腔支)鸭爪支(距幽门5-7cm进入胃窦),胃的生理:胃的运动:1、胃排空:食物由胃进入十二指肠的过程2、胃肠激素对胃运动和胃排空的调节作用3、胃运动的神经调节,胃的分泌 1、头相 2、胃相 3、肠相,十二指肠1、上部(冠部,球部)2、降部3、水平部4、升部,2023/7/4,胃十二指肠溃
3、疡的病因和发病机制:1、病理性高胃酸分泌2、幽门螺杆菌的致病作用3、胃粘膜屏障的损害4、非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡,胃十二指肠溃疡病的外科治疗适应症1、各种类型的胃溃疡和胃溃疡恶变2、内科治疗无效的顽固性十二指肠溃疡3、急性穿孔,较严重有弥漫性腹膜炎4、急性大出血,内科治疗无效5、疤痕性幽门梗阻6、应激性溃疡内科治疗无效,十二指肠溃疡的外科治疗适应症.外科治疗适应症有：(1).出现严重并发症:穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻（）内科治疗无效;(3)病史长、发作频繁、症状重。纤镜见溃疡深大、龛影大、球部严重变形。既往有并发症溃疡仍呈活动性。,2023/7/4,胃溃疡的外科治疗适应症1.内科治
4、疗无效2.溃疡2.5cm或高位溃疡。3.疑恶变4.并发症(穿孔,大出血.幽门梗阻)。5复合溃疡手术方法胃大部切除术,2023/7/4,2023/7/4,2023/7/4,胃溃疡和十二指肠溃疡的鉴别诊断,胃十二指肠溃疡急性穿孔 临床表现 1、多有溃疡病史 2、突然起病 3、上腹剧痛 4、早期发生休克 5、腹膜炎明显 6、气腹（80%膈下可见游离气体）,2023/7/4,诊 断1.临床表现2.腹部X线片表现：膈下可见游离气体 鉴别诊断急性胰腺炎(无气腹、淀粉酶500u)急性胆囊炎(无气腹、B-超)急性阑尾炎(无气腹、病灶区),治 疗非手术治疗适用于一般情况好、症状体征轻空腹的穿孔病人胃肠减压、输液
5、和抗生素6-8小时后症状加重者立即手术,手术治疗1、彻底性手术 胃大部切除术(十二指肠溃疡穿孔可行以下手术)迷走神经切断术+胃窦切除术 修补穿孔+迷走神经切断术+胃空肠吻合术 高选择性迷走神经切断术2、单纯穿孔缝合术3、时间：12小时,2023/7/4,2023/7/4,溃疡病急性穿孔的危险因素1、主要脏器病变2、术前休克3、穿孔时间超过24小时,胃十二指肠溃疡急性大出血临床表现 1、溃疡病病史 2、突然大呕血、柏油样便 3、无腹痛 4、无腹膜炎 5、无气腹,诊 断 1、溃疡病病史 2、呕血、柏油样便 3、胃镜,鉴别诊断,1、应激性溃疡出血 2、胃癌出血 3、胃底食道静脉曲张破裂出血 4、胆道
6、出血,治 疗非手术治疗 1、补充血容量(晶:胶=3:1)2、上氧、镇静、H2受体拮抗剂及 生长抑素的应用 3、急症纤维胃镜(明确部位、局部止血),手术治疗适应症 1、出血剧烈、短期内休克 2、输血600-900ml不能维持血压 3、有过大出血史 4、内科治疗中出血 5、年龄60岁 6、合并穿孔、幽门梗阻,手术方法胃大部切除术 溃疡底的出血动脉和供应血管的结扎,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 临床表现 1、长期慢性溃疡病史 2、缓起 3、腹胀 4、呕吐大量酸酵味的隔夜食 5、胃形、振水音 6、营养不良,诊 断 1、溃疡病病史 2、呕吐特征 3、X-线表现,鉴别诊断,1、活动性溃疡所致的幽门 痉挛和
7、水肿 2、胃癌所致的幽门梗阻 3、十二指肠球部以下的梗阻 性病变,外科手术的绝对指征 手术方法 胃大部切除术,手术方式胃切除术迷走神经切断术,休息十分钟,胃大部切除术SUBTOTAL GASTRCOTOMY,胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡的原因 1、切除胃窦部,消除了由于胃泌素引 起的胃酸分泌 2、切除大部分胃体(壁细胞主细胞),既阻阻断了胃相,又消除了大部分 头相的胃酸分泌的靶器官 3、切除了溃疡的好发部位 4、切除了溃疡本身,2023/7/4,2023/7/4,2023/7/4,2023/7/4,胃大部切除术后重建胃肠道的基本方法 胃十二指肠吻合术及毕(Billroth)I式 优点:吻合后
8、的胃肠道接近正常解剖生理状 态,术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症少 缺点:由于十二肠溃疡大、炎症水肿、瘢痕或 粘连不易行毕I式。如胃切除过少,则容易溃 疡复发,胃空肠吻合术首先关闭十二指肠残端 1、毕(billroth)II式:残胃与上端空肠行端-侧吻合术 2、Roux-en-Y吻合术:在距Treitz韧带10-12cm处切断空肠,残胃与远端空肠行端-侧吻合,近端空肠与胃肠吻合口45-60cm处行端侧吻合+迷走神经干切断术,2023/7/4,2023/7/4,基本要求:1、胃切除范围:60%2、胃溃疡病灶应切除(或旷置)3、近端空肠长度:结肠前(8-10cm)结肠后(6-8cm)4、吻合口大小
9、:3cm 5、吻合口位置:结肠前或结肠后 6、吻合口位置与结肠前后的关系,近端 空肠与胃大小弯的关系,有不同的术式,胃迷走神经切断术迷走神经切断术治疗十二肠溃疡的原因:消除头相胃酸分泌,又消除了迷走神经引起的胃泌素分泌,从而阻断胃相胃酸分泌类型:1、迷走神经干切断术(truncal vagotomy)2、选择性迷走神经切断术(selective vagotomy)3、高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy),2023/7/4,2023/7/4,2023/7/4,2023/7/4,手术方法的选择胃溃疡-胃大部切除术十二指肠溃疡-胃大部切除术 或胃迷走神经切断术
10、,术后并发症防治I.早期并发症(Early Complication)1、上消化道出血(Hemorrhage)：一般发生在术后24 小时，少量渗血，应用止血药物后可止血，大量出血则 需再次手术止血。2、十二指肠残端破裂(Leakage of the duodenal stump)：发生在术后 3-6天，诊断明确后应及 时手术治疗,3、胃肠吻合口破裂或瘘：诊断明确后应及时手术治疗4、梗阻性并发症(Obstructive Complication)：如吻合口梗阻、近端空肠袢梗阻或远 端空肠袢梗阻均需手术治疗5、倾倒综合征(Dumping Syndrome)：发生在进食后30分钟内产生上腹饱胀、心悸
11、、出冷汗、恶心呕吐等。治疗以 少吃多餐，食后平卧30分钟，6-12个 月症状可逐步消失,II.晚期并发症（Late Complication）6、碱性返流性胃炎(Alkaline Reflux Gastritis)：一般发生在术后1-2年,严重者应手术 治疗，改行Roux-en-Y胃肠吻合术 7、吻合口溃疡(Marginal Ulcer):一般发生在术后2年.迷走神经干切断术+再次胃切除 8、营养性并发症：体重减轻、贫血、腹泻与脂肪泻和骨病 9、残胃癌(Carcinoma of Gastric remnant):胃十二指肠溃疡行胃大部切除术后5年 残胃发生的原发癌。治疗-再手术,迷走神经切断术
12、后并发症 1、胃潴留-胃张力降低 2、吞咽困难 3、胃小弯缺血坏死 4、腹泻,胃 癌CARCINOMA OF STOMACH,一、分类:1、早期胃癌;病变局限于粘膜 及粘膜下的胃癌2、进展期胃癌(中晚期胃癌):结节型 溃疡局限型 溃疡浸润型 弥漫型,2023/7/4,二、转 移1.局部浸润:肠系膜、大网膜、胰、肝 原发灶旁6cm十二指肠近浸润3cm,2.胃的淋巴结转移分组:贲门右淋巴结 贲门左淋巴结 胃小弯淋巴结 胃大弯淋巴结 幽门上淋巴结 幽门下淋巴结 胃左动脉周围 肝总动脉周围 腹腔动脉周围 脾门淋巴结 脾动脉干淋巴结 肝十二指肠韧带内淋巴结 胰后淋巴结 肠系膜上动脉根部淋巴结 结肠中动脉
13、周围淋巴结 腹主动脉周围淋巴结,2023/7/4,3、血性转移:肝、肺4、腹膜转移:血性腹水 Krukenberg瘤,胃癌部位与淋巴结站别的关系 胃癌部位 第一站N1 第二站N2 第三站N3 全 胃 123456 7891011 1213141516 远侧部 3456 1789 210111213141516 近侧部 1234 567891011 1213141516,PTNM分期 N0 N1 N2 N3 T1 A B T2 B A T3 A B T4 A B M1,临床表现:早期:症状不明显、可有上腹部不适,嗳气反酸,食欲减退等晚期:有上腹疼痛、食欲不振、消瘦、上腹出现肿块、恶病质等,诊 断:1、X-线钡餐检查2、纤维胃镜检查3、超声检查:腹部B-超 超声胃镜检查,2023/7/4,2023/7/4,治 疗:治疗原则1、按分期和个体化原则制订治疗方案,及早手术治疗2、综合治疗:中晚期胃癌以手术为中 心的(化、放、免)3、晚期肿瘤:姑息性切除+综合治疗4、不能切除的晚期肿瘤:积极采取综合治疗,手术方式:1、胃部分切除术2、胃近端大部切除术、胃远端大部 切除术、全胃切除术3、胃癌扩大根治术(胰体、尾及脾)的 胃大部及全胃切除术4、联合脏器切除术5、胃癌的微创手术,
