1、杜大江哈尔滨医科大学附属二院骨科Tel:13945167961E-mail:du_,第六十一章下肢骨与关节损伤Bone and Joint Injury of the Lower Limb,2006年世界杯前国家队长郑智铲伤法国球星西塞,主要内容：下肢骨、关节损伤Bone and Joint Injury of the Lower Limb,一、髋关节脱位 Dislocation of hip joint二、股骨颈骨折 Fracture of femoral neck三、股骨转子间骨折 Intertrochanteric fracture of femur 四、股骨干骨折 Fracture o
2、f femoral shaft五、股骨远端骨折 Fracture of distal femur六、髌骨骨折 Fracture of patella 七、膝关节韧带损伤 Ligament injury of knee八、膝关节半月板损伤 Meniscus injury九、胫骨平台骨折 Fracture of tibial plateau 十、胫腓骨干骨折 Fracture of tibia and fibula 十一、踝部骨折 Fracture of ankle 十二、跟骨骨折 Calcaneus fracture,第一节 髋关节脱位Dislocation of the Hip Joint,髋
3、关节：典型的杵臼关节，周围有坚强的韧带和强壮的肌群，只有强大的暴力才会引起脱位髋关节脱位分类（按照股骨头脱位方向）：前脱位，中心脱位，后脱位（85-90%）,一、髋关节后脱位,髋关节后脱位机制：事故时体位：屈膝、髋关节屈曲并内收，股骨轻度内旋暴力传导：暴力作用于膝部，沿股骨向上传导，使股骨头从髋关节囊后下部薄弱区脱出,后面观,Epstein分类（按有无合并骨折）：型 单纯脱位或只有髋臼后壁小骨块型 股骨头脱位，合并髋臼后壁一大块骨折型 股骨头脱位，合并髋臼后壁粉碎骨折，有或无一个主要骨块型 股骨头脱位，合并髋臼后壁和臼底部骨折型 股骨头脱位，合并股骨头骨折,临床表现与诊断：外伤史，通常暴力很大
4、；明显疼痛，髋关节不能活动3.患肢短缩，髋呈屈曲、内收、内旋畸形4.可在臀部触及脱出的股骨头，大粗隆上移5.部分有坐骨神经损伤（10%），腓总神经损伤为主6.X线片检查,髋关节后脱位伤肢典型畸形,治 疗：（一）型（不伴有骨折或只后壁微小骨折）复位（Allis法）：2448小时为复位的黄金时间固定：髋关节伸直位23周功能锻炼（二）型 多主张早期切开复位 内固定手术治疗,Allis法复位,二、髋关节前脱位,髋关节脱位机制：第一种暴力：髋关节外展，屈膝，膝部受力第二种暴力：高空坠下，股骨外展、外旋位，髋后受力,伤肢典型畸形：屈曲、外展、外旋,下脱位 X,三、髋关节中心脱位,髋关节脱位机制：来自侧方的
5、暴力作用于股骨转子区，使股骨头水平移动穿破髋臼,髋关节中心性脱位X线片,第二节 股骨颈骨折 Fracture of Femoral Neck,（一）解剖概要,1.颈干角：110140，平均127(neck-shaft angle),2.前倾角：12-15(the angle of anteversion),上面观,3.股骨头血液来源,股骨干滋养动脉升支,股骨头圆韧带动脉,旋骨外侧动脉,旋骨内侧动脉(MFCA),前面观,股深动脉,MFCA,干骺端外侧动脉(2/3-4/5),干骺端上侧动脉干骺端下侧动脉,（二）分 类,按骨折线部位：股骨头下型 经股骨颈型 股骨颈基底型,头下型,经颈型,基底型,内收
6、型 Pauwel 50o,外展型 Pauwel 30o,稳定性骨折,不稳定性骨折,2.按骨折线方向：,G,G,剪切力,压缩力,3.按移位程度分类-Gardon分型,型：不完全骨折 型：无移位的完全骨折,型：完全骨折，型：完全骨折，部分移位 完全移位,（三）临床表现与诊断,中、老年人有摔倒受伤历史伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后，髋部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更加重肢体短缩，外旋畸形(45o-60o)，局部压痛及轴向叩痛X线片,股骨颈骨折伤肢典型畸形,侧卧屈髋45,（四）治 疗,非手术治疗:下肢皮肤牵引，穿防T形鞋手术治疗:（1）接
7、骨术：空心螺钉、动力髋、角型钢板（2）人工关节置换术：全髋或半髋,空心螺钉 动力髋 角型钢板 人工关节置换术,75岁老年女性，摔倒后股骨颈骨折,L,第三节 股骨转子间骨折Intertrochanteric Fracture,（一）特 点,老人多发，多为男性关节囊外骨折较少发生骨折不愈合 和股骨头坏死,大转子,小转子,股骨转子间骨折Tronzo-Evans分类,型 型 型,型 型,II型,III型,（三）临床表现与诊断,受伤史转子区出现疼痛，肿胀，瘀斑，下肢不能活动检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90X线片,（四）治 疗,非手术治疗:下肢皮肤牵引，穿防T形鞋 卧床时间长，并发症多手术治
8、疗:（1）首选股骨近端防旋髓内针（PFNA）（2）动力髋，人工关节置换术,股骨近端防旋髓内针（PFNA）固定,转子间骨折动力髋固定,第五节 股骨干骨折 Fracture of Femoral Shaft,（一）特 点,上1/3,中1/3,下1/3,侧面观,前面观,前面观,腘N,V,股骨干不同部位骨折移位方向,全身最坚固的骨骼肌肉附着点多（牵拉股骨干导致移位）,（二）并发症,失血性休克挤压综合征（crush symdrom）3.脂肪栓塞综合征,内收肌群,髂腰肌,臀中肌,腓肠肌,1.非手术治疗（1）骨牵引，适合不能手术的不稳定性骨折（2）皮肤牵引，适合儿童及年老体弱者2.手术治疗（1）髓内钉(in
9、tramedullary nailing)（2）切开复位、钢板内固定(plate fixation)（3）外固定架,（三）治 疗,锁钉钢板内固定,髓内针内固定,外固定架,第五节 股骨远端骨折 Fracture of Distal Femur,1.多为高速损伤及由高处坠落所致2.远端骨折块由于腘绳肌和腓肠肌 的牵拉常向后移位，可能损伤腘动静脉，胫神经和腓总神经故应检查远端肢体的血液循环和感觉运动功能,（一）损伤机制,股骨髁间骨折（Y形骨折）,1.首选切开复位内固定术（股骨髁解剖锁定板）2.逆行带锁髓内针3.外固定架4.不能手术的患者也可牵引治疗,（二）治疗方法,第六节 髌骨骨折Patella F
10、racture,（一）解剖特点：人体最大籽骨（二）病因：1.直接撞击 粉碎性骨折2.间接暴力 横行骨折（肌肉牵拉）,间接暴力（肌肉牵拉）,直接暴力（如跪地）,（三）治疗,克氏针钢丝张力带固定Tension band wiring,第六节 膝关节韧带损伤 Ligament Injury of Knee,（一）解剖概要,1.内侧副韧带损伤：膝关节外翻暴力2.外侧副韧带损伤：膝关节内翻暴力3.前交叉韧带损伤：膝关节伸直位，内翻暴力 或膝关节屈曲位，外翻暴力4.后交叉韧带损伤：胫骨前方向后暴力*前交叉韧带损伤，可以同时合并有内侧副韧带与内侧半月板损伤，称为ODonoghue三联征,（二）诊 断,1.侧
11、方应力试验（lateral stress test）2.抽屉试验（drawer test）3.Lachman试验4.膝关节MRI,前抽屉实验,后抽屉实验,Lachman试验,屈膝30,侧方应力试验,前交叉韧带损伤MRI表现,后交叉韧带损伤MRI表现,前交叉韧带损伤示意图及关节镜下表现,（三）治 疗,内侧副韧带损伤可石膏固定4-6周，完全断裂需手术；外侧副韧带损伤应立即手术治疗前交叉韧带损伤：关节镜下前交叉韧带重建术后交叉韧带损伤：关节镜下早期重建,第八节 半月板损伤Meniscus Injury,（一）损伤机制及病理,半月板损伤的四个因素：膝半屈；内收或外展；重力挤压；旋转力量半月板损伤类型：
12、,（水平撕裂）,（桶柄样撕裂）,（二）临床表现与诊断,急性期：后膝关节剧痛，伸不直，并迅速出现肿胀；慢性阶段：有时关节交锁几种特殊试验（1）过伸过屈试验（2）半月板旋转挤压试验（McMurray试验）（3）研磨试验（Apley试验）（4）蹲走试验,研磨试验,McMurray试验,4.MRI检查,左膝关节内侧半月板撕裂的MRI表现,5.关节镜检查,内侧半月板撕裂的关节镜下表现,（三）治 疗,关节镜下半月板成形、缝合或半月板切除术,半月板成形,半月板缝合,第九节 胫骨平台骨折Tibial Plateau Fracture,（二）Schatzker分型,（一）特 点,1.青壮年2.垂直暴力3.关节损
13、伤重,（三）治 疗,1.原则：（1）关节内骨折必须解剖复位（2）坚强固定（3）植骨2.胫骨近端解剖板,第十节 胫腓骨干骨折 Fracture of Tibia and Fibula,（一）特 点,1.胫骨内侧紧贴皮下：常开放骨折；易合并感染,2.骨筋膜室综合症（osteofascial compartment syndrom）肿胀缺血肿胀,3.胫骨血供 上1/3骨折：胫后动脉损伤 中、下1/3骨折：滋养动脉损伤，导致骨不愈合(nonunion),开放骨折,（二）治 疗,1.治疗目的：（1）矫正旋转、成角畸形；（2）恢复胫骨上下关节面平行关系；（3）恢复肢体长度2.手术治疗：（1）外固定：小夹板
14、，石膏，外固定支架；（2）内固定：钢板内固定，髓内钉,解剖型锁定钢板,胫骨髓内针,外固定架,降落伞式计算机辅助骨折复位,(Dajiang Du,et al.Int J Med Robot.2014),虚拟复位,实际复位,Fractured,Reduced,Fractured,reduced,Patent No.ZL 2012 1 0417339.2,第十一节 踝部骨折Fracture of the Ankle,（一）踝部的解剖学特点：,承重最大的关节内外翻、跖屈背伸活动分为内踝骨折、外踝骨折和后踝骨折,外踝,内踝,后踝,旋后-外旋导致三踝骨折,（二）分型及治 疗：Danis-Weber和Lan
15、ge-Hansen法分类,型骨折（内翻-内收）Supination-adduction,型骨折(外翻-外展),Pronation-abduction,Supination-external rotation,70%of ankle fractures,外踝间接力(斜折),后踝骨折,下胫腓韧带完整,型骨折(内翻-外旋),Pronation-external rotation,下胫腓韧带撕裂,型骨折(外翻-外旋),型骨折（垂直压缩型）,Pilon骨折：累及胫距关节面的胫骨远端骨折,三叶草钢板固定Pilon骨折,第十二节 跟骨骨折Calcaneus Fracture,（一）特 点：,Bhler角（跟
16、骨结节关节角）正常：2540，跟骨骨折后Bhler角变小2.多因高处坠落,Bhler角正常：25-40,（二）治 疗：,治疗原则：恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角，纠正跟骨变宽，维持正常的足弓高度和负重关系。切开复位解剖钢板内固定术,课堂教学效果自检,股骨颈骨折晚期最常见的并发症是（）A.创伤性髋关节炎 B.髋关节僵硬 C.坠积性肺炎 D.褥疮及泌尿系感染 E.股骨头缺血性坏死骨折延迟愈合 B.血管损伤 C.骨筋膜室综合症 D.神经损伤 E.关节僵硬2.胫骨干上1/3骨折最常见并发症（）3.胫骨干下1/3骨折最常见并发症（）,课堂小结,本节课系统讲述了下肢骨关节的损伤，重点内容是股骨颈骨折，难点内容是膝关节韧带损伤，胫腓骨骨折部分有新进展内容。,课后习题,1.髋关节脱位分为哪几种？2.股骨颈骨折的常用分型有哪些？,谢 谢！,受伤时左小腿正侧位X线片：左胫骨中下三分之一处粉碎性骨折。,牵张条件下的骨再生Distraction Osteogenesis,术后第十周X影像，截骨处对位，对线良好，已有云雾样骨痂形成，创面逐渐缩小。,术后第28周影像，截骨延长区新生骨皮质形成，髓腔再通，创
