1、ARDS的镇静(zhnjng)镇痛,第一页，共四十一页。,ARDS-名称(mngchng)及由来,1967年Ashbaugh等首先描述“成人中的急性呼吸窘迫(Acute Respiratory Distress in adults)1971年Petty等正式命名为综合征“成人呼吸窘迫综合征(Adult Respiratory Distress syndrome)1992年美欧共识会议AECC重新定义和命名改称:急性呼吸窘迫综合征Acute Respiratory Distress syndrome)首次(shu c)提出急性肺损伤的概念ALI,第二页，共四十一页。,AECC定义(dngy)与标
2、准1992,或无左房高压(goy)的临床证据,颇多质疑：急性起病确切时间？作为主要诊断标准的PaO2/FiO2不考虑PEEP和FiO2胸片双侧浸润，判读者(dzh)之间的差异？程度与范围？PAWP可靠性和实用性？ALI和ARDS仅分两级，敏感性和特异性？,第三页，共四十一页。,中华呼吸病分会(fn hu)诊断标准(草案),有发病的高危因素急性起病,呼吸频数和或)呼吸窘迫低氧血症：ALI时动脉血氧分压PaO2/吸氧浓度FiO2300 mmHg1mmHg=0.133kPa；ARDS时PaO2/FiO2200 mmHg胸部X线检查两肺浸润(jnrn)阴影PCWP18 mmHg或临床上能除外心源性肺水
3、肿,中华医学会呼吸病分会(fn hu),中华结核和呼吸杂志，2000,23:203,第四页，共四十一页。,欧洲重症医学会ESICM)第46次年会德国柏林，2022年10月5日急性(jxng)呼吸窘迫综合征的柏林定义,第五页，共四十一页。,急性呼吸窘迫(jingp)综合征的柏林定义,PaCO240mmHg标化的分钟通气(tng q)量(VECORR)=VEPaCO2/40mmHg,第六页，共四十一页。,第七页，共四十一页。,第八页，共四十一页。,ARDS死亡率,0,20,40,60,80,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,年,死亡率,
4、(%),Milberg JAMA 1995;273:306,第九页，共四十一页。,ARDS的治疗(zhlio),任务艰巨，但有进步(jnb),第十页，共四十一页。,改善ARDS预后(yhu)的治疗,小潮气量保护性通气策略(cl)肌松剂在ARDS中的应用,第十一页，共四十一页。,小潮气量降低(jingd)ALI/ARDS患者死亡率,第十二页，共四十一页。,肌松剂改善ALI/ARDS患者(hunzh)预后,第十三页，共四十一页。,肌松剂改善(gishn)ARDS的可能机制,降低氧耗促进人机协调改善氧合预防(yfng)或减轻呼吸机相关性肺损伤,镇静(zhnjng)ARDS?,第十四页，共四十一页。,
5、强烈持久的应激反响对机体造成(zo chn)的损害,交感神经兴奋神经(shnjng)-内分泌-免疫系统的变化炎性反响,第十五页，共四十一页。,镇静(zhnjng)镇痛有无必要！,“又动了，再加个钉子(dng zi)！,第十六页，共四十一页。,ICU环境因素,噪音 医护(y h)操作,(翻身、胸部(xin b)物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等),No place is more phobic than ICU没有哪个地方(dfng)比ICU更恐怖了！,第十七页，共四十一页。,镇静(zhnjng)的必要性,推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级)中华医学
6、会重症医学分会.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006).中国(zhn u)实用外科杂志,2006,26(12):893,第十八页，共四十一页。,中国(zhn u)ICU的镇静现状,系统(xtng)镇静 以镇痛为根底，有镇静方案和目标 根据SAS或BIS评分调节镇静剂量连续镇静 无镇静方案和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量 无镇痛或间断给予镇痛药治疗间断镇静 仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药无镇静 未给予任何镇痛、镇静剂,马朋林 中国危重病急救(jji)医学 2022,第十九页，共四十一页。,中国(zhn u)ICU的镇静现状,第二十页，共四十一页。,镇静镇痛对ARDS的肺保护(
7、boh)作用,降低机体氧耗改善人机同步性降低跨肺压降低气道阻力调控炎症(ynzhng)反响,第二十一页，共四十一页。,镇静镇痛降低呼吸氧耗，改善组织(zzh)缺氧,呼吸窘迫是ARDS突出的临床表现 平静呼吸时，呼吸肌肉氧耗仅占全身氧耗得3-5%呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至机体氧输送的50%以上增加心脏做功，心肌氧耗明显增加必然导致其他(qt)组织缺氧，肠道、肾脏首先受害,第二十二页，共四十一页。,镇静(zhnjng)镇痛改善人机同步性,人机对抗、人机不同步在ARDS机械通气中发生率很高ARDS由于肺泡塌陷，肺牵张感受器受刺激后呼吸形式改变(gibin)，极易出现人机不同步。如无效触发、人机对抗，导
8、致气道压力升高，出现呼吸机相关性肺损伤。,第二十三页，共四十一页。,人机不同步(tngb),无效(wxio)触发,双触发(chf),第二十四页，共四十一页。,人机不协调吸气(x q)流速小,scooped-out,第二十五页，共四十一页。,人机不同步(tngb)的影响,改善人机同步性可能具有重要(zhngyo)意义,第二十六页，共四十一页。,镇静镇痛可以更好保证机械通气，改善氧合呼气(h q)末正压或潮气量分布更加均匀使下垂部位的肺泡塌陷有所改善改善V/Q比值降低平均气道压，减轻肺损伤。,镇静镇痛(zhn tn)改善ARDS氧合,第二十七页，共四十一页。,镇静(zhnjng)镇痛降低ARDS跨
9、肺压,呼吸机相关性肺损伤与ARDS预后相关 VALI：萎陷伤、生物伤、气压伤、容积伤ARDS患者(hunzh)死亡的重要原因之一严重影响机械通气ARDS患者的预后,ARDS肺保护性策略(cl)：限制平台压，防止呼吸机相关性肺损伤,第二十八页，共四十一页。,使肺泡扩张(kuzhng)的压力是跨肺压,促进肺泡扩张(kuzhng)的压力=气道内压力-胸膜腔压力,气道内压力(yl),胸膜腔内压力,第二十九页，共四十一页。,镇静剂可以抑制呼吸(hx)减少主动吸气，导致胸腔压明显下降，降低跨肺压。跨肺压过高是容积伤的主要诱因之一。减少主动性呼气，能够更好的控制PEEP水平，从而减轻萎陷伤,镇静镇痛减轻(j
10、inqng)呼吸机相关肺损伤,第三十页，共四十一页。,镇静镇痛降低(jingd)气道阻力,第三十一页，共四十一页。,ARDS是一种急性(jxng)弥漫性炎症性肺损伤,镇静(zhnjng)镇痛抗炎效应,Propofol has anti-inammatory effects,第三十二页，共四十一页。,Propofol has anti-inammatory effects,第三十三页，共四十一页。,程序化镇静以镇痛为根底、有镇静方案和目标;并根据(gnj)镇静评分调节镇静剂用量。,第三十四页，共四十一页。,程序化镇静(zhnjng)的意义,Crit Care Med.1999;27(12):26
11、09-15.,缩短MV时间(shjin)、ICU留治时间和总住院天数,第三十五页，共四十一页。,程序化镇静(zhnjng)的意义,Skrobik Y,Anesth Analg.2022;111(2):451-63.,显著降低(jingd)30天死亡风险,第三十六页，共四十一页。,程序化镇静(zhnjng)的实施,Crit Care Med.2006;34-374,镇痛镇静(zhnjng)监测与评估,每日唤醒(hunxng),镇静镇痛的撤离,镇痛镇静方案和目标,第三十七页，共四十一页。,ICU内常用的镇静(zhnjng)药物,苯二氮卓类咪达唑仑、氯硝安定、安定,丙泊酚 异丙酚 500mg/50m
12、l；200ml/20ml,中枢性受体激动剂 右美托咪定 200ug/2ml,第三十八页，共四十一页。,小 结,镇静镇痛是ARDS常规治疗重要组成局部不仅是消除不适(bsh)，降低应激通过多种机制发挥肺保护作用,镇痛镇静成为ARDS实施肺保护的有效(yuxio)手段之一,第三十九页，共四十一页。,感谢(gnxi)聆听！,第四十页，共四十一页。,内容(nirng)总结,ARDS的镇静镇痛。作为主要诊断标准的PaO2/FiO2不考虑PEEP和FiO2。低氧血症：ALI时动脉血氧分压PaO2/吸氧浓度FiO2300 mmHg1mmHg=0.133kPa。欧洲重症医学会ESICM)第46次年会德国柏林，2022年10月5日急性呼吸(hx)窘迫综合征的柏林定义。临床发病或呼吸(hx)病症新发或加重后1周内。中国实用外科杂志,2006,26(12):893。感谢聆听,第四十一页，共四十一页。,
