1、外科学,第四十章胆道疾病,哈尔滨医科大学附属第二临床医学院普外七 张新宇Tel 13936669390,胆道疾病,第一节 解剖生理概要（熟悉）第二节 特殊检查（熟悉）第三节 胆道畸形（熟悉）第四节 胆石症（掌握）第五节 胆道感染（掌握）第六节 原发性硬化性胆管炎（了解）第七节 胆道蛔虫症（了解）第八节 胆道疾病常见并发症（熟悉）第九节 胆管损伤（熟悉）第十节 胆道肿瘤（掌握）,教学要求,掌握急性胆囊炎，胆囊结石，胆管结石，急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。熟悉先天性胆管扩张症的病因、病理、诊断和治疗。熟悉胆石症和胆囊炎的病因、病理。了解肝外胆道的应用解剖和胆系的生理功能，
2、胆道疾病的特殊检查。了解慢性胆囊炎的临床表现，诊断和治疗。了解胆囊癌、胆管癌的临床表现，诊断和治疗原则。,讲授内容,胆道疾病的特殊检查方法。胆石症和胆道系统感染的病因、病理。急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、化脓性胆管炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。,胆道解剖生理概要,胆道系统：包括肝内、肝外胆管，胆囊及 Oddi括约 肌等部分。,胆道解剖示意图,肝内胆管,肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。,第40章 胆道疾病,肝内:胆管、肝动脉、门静脉为Glisson鞘包裹。,胆道的解剖,左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（common he
3、patic duct）。肝总管直径为0.40.6cm，长约24cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（common bile duct）。胆总管长约79cm，直径0.60.8cm。,肝外胆管,第40章 胆道疾病,肝外胆道包括：左、右肝管 肝总管 胆总管 胆囊,第40章 胆道疾病,胆总管分为四段:十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段,第40章 胆道疾病,第40章 胆道疾病,80%90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。,第40章 胆道疾病,第40章 胆道疾病,Oddi 括约肌
4、主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆汁和胰液的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用。,第40章 胆道疾病,胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长812cm，宽35cm，容积4060ml。胆囊壁由三层组织组成：粘膜层；肌层；外膜层。胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所产生的胆管下端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成。,胆 囊,第40章 胆道疾病,胆囊管由胆囊颈延伸而成，长23cm，直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇入肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损伤有重要意义。,第40章 胆道疾病,胆囊动脉正常时源自肝右
5、动脉（约占85%），也存在多种变异。,第40章 胆道疾病,胆囊三角（Calot 三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。,第40章 胆道疾病,第40章 胆道疾病,肝外胆管壁和胆囊壁的组织组成,胆管壁：1）粘膜层；2）平滑肌和弹力纤维层；3）浆膜层；胆囊壁：1）粘膜层；2）肌层；3）外膜层：由结缔组织和浆膜形成。,胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。,胆管的血供,第40章 胆道疾病,胆管周围动脉丛,第40章 胆道疾病,胆道系统分布着丰富的神经纤维。胆
6、囊切除术时，如过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可激发胆心反射，严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需要高度重视。,胆道系统各部长度及周径,胆道系动、静脉血供,汇 入,胆道系淋巴及神经,胆道系统的生理功能,胆汁的生成、分泌和代谢,成人每日分泌胆汁约8001200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。,第40章 胆道疾病,第40章 胆道疾病,胆汁酸的肠肝循环,第40章 胆道疾病,胆汁的生理功能,1、乳化脂肪，促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素 A、D、E、K的吸收。2、胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用。3、刺激肠蠕动。4、中
7、和胃酸。,胆汁分泌受神经内分泌的调节。迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强的是促胰液素，生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。,第40章 胆道疾病,胆囊、胆管的生理功能,胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。,胆囊的主要功能：1.浓缩储存胆汁 2.排出胆汁 3.分泌功能,第40章 胆道疾病,胆道系生理功能,肝胆系各种压力指标,第二节 特殊检查,第40章 胆道疾病,胆道病特殊检查项目,B型超声检查立位腹部平片口服胆囊造影静脉胆道造影PTC（胆道造影）ERCP造影,CT扫描法MRI 检查T管造影
8、法胆道镜检查MRCP检查核素扫描等,一、超声检查,超声检查是各级医院用作诊断胆道疾病的首选的方法。1、诊断胆道结石。2、鉴别黄疸的原因。3、诊断其他胆道疾病。4、术中超声检查。,超声显示胆囊结石伴声影,第40章 胆道疾病,鉴别黄疸原因,根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%98%。胆管有扩张：梗阻性黄疸梗阻原因：结石：强回声伴声影 肿瘤：不均匀强回声或低回声，不伴声影,第40章 胆道疾病,诊断其他胆道疾病,超声还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。超声检查也可应用于开腹手术中和腹腔镜手术中。,第40章 胆道疾病,超声显示
9、胆总管结石,第40章 胆道疾病,二、放射学检查,腹部x线片口服法胆道造影静脉法胆道造影经肝穿刺胆管造影CT检查磁共振,放射学检查,腹部平片,腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。,第40章 胆道疾病,静脉法胆道造影,缓慢静脉注射30%胆影葡胺20ml；或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌进入胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。,第40章 胆道疾病,口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓
10、,第40章 胆道疾病,经皮经肝穿刺胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography,PTC）,在X线或超声监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。,第40章 胆道疾病,可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。,第40章 胆道疾病,PTC显示肝总管狭窄,第40章 胆道疾病,另外，可通过造影管行胆管引流（PTCD）或置放胆管内支架治疗。,第40章 胆道疾病,胆
11、道特殊检查-PTC,CT/US引导显示胆管病变部位、范围、性质、程度,内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）,是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插入胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检，收集十二指肠液、胆汁、胰液。,第40章 胆道疾病,胆道特殊检查ERCP,造影可显示胆道系统和胰管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。,第40章 胆道疾病,ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性ERC
12、P已部分为磁共振胰胆管造影所替代。,第40章 胆道疾病,ERCP显示胆总管结石,第40章 胆道疾病,第40章 胆道疾病,术中及术后胆管造影,胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。,第40章 胆道疾病,经胆囊管放置造影导管,第40章 胆道疾病,术中经胆囊管造影,第40章 胆道疾病,核素扫描检查,静脉注射99mTc标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（SPECT）定时记录行动态观察。,第40章 胆道疾病,胆道梗阻时显
13、像时间的延迟，有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。,第40章 胆道疾病,核素扫描检查显示正常的肝、胆管、胆囊和小肠,第40章 胆道疾病,核素扫描检查显示急性结石性胆囊炎病人胆囊不显影,第40章 胆道疾病,胆道镜检查,术中胆道镜检查适用于：疑有胆管内结石残留；疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。,第40章 胆道疾病,胆道特殊检查-胆道镜技术,直视胆管内真实面貌,术中胆道镜,胆道特
14、殊检查-胆道镜技术,术后胆道镜,术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi 括约肌切开术。,第40章 胆道疾病,胆管镜显示胆管内结石,胆管镜显示胆管粘膜正常,第40章 胆道疾病,胆道镜视频,CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）,具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平，以及胆囊病变等。CT及 MRI 检查无损
15、伤、安全、准确，但费用高，主要适用于超声检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。,第40章 胆道疾病,胆总管结石,胆囊结石,第40章 胆道疾病,MRCP显示胆总管内和胆囊内结石,第40章 胆道疾病,CT显示肝门部胆管癌,MRCP显示肝门部胆管癌,第40章 胆道疾病,X光腹部平片显示胆囊结石阴影,正常胆囊 B超声像图,胆囊造影术显示胆囊内结石阴影,PTC检查，显示胆总管结石阴影，肝内外胆管扩张,CT平扫，胆囊内混合型结石,CT平扫，阴性结石注射造影剂后显示结石阴影,第三节 胆道畸形（了解）,第40章 胆道疾病,病 理,根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型：型：囊性扩张。临床上最常见。型：憩室样
16、扩张。型：胆总管开口部囊性脱垂。型：肝内外胆管扩张。型：肝内胆管扩张（Caroli病）。,第40章 胆道疾病,第40章 胆道疾病,临床表现,典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症。腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性肿块。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。,第40章 胆道疾病,诊 断,对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者诊断不难。但“三联症”俱全者仅占20%30%，多数病人仅有其中12个症状，故对怀疑本病者需借助其他检查方法确诊。,第40章 胆道疾病,MRCP示胆总管下端偏一侧见一囊状高信号影，与扩张胆总管相通。,第40章 胆道疾病,CT、MRCP显示先天性胆管扩张症,第40章 胆道疾病,治 疗,本病一经确诊应尽早手术，否则可因反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗手段，疗效好。,第40章 胆道疾病,第四节 胆石病（重点）,第40章 胆道疾病,第40章 胆道疾病,胆石的成因,结石成因十分复杂，是综合因素所致流行病学危
