1、癌症疼痛(tngtng)诊疗概述,第一页，共五十五页。,癌痛概述癌痛的原因(yunyn)癌痛的分类癌痛的诊断（评估）癌痛的治疗癌痛治疗误区,第二页，共五十五页。,概 述,疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验，或者类似的损伤”。疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的同时(tngsh)由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验,第三页，共五十五页。,概 述,疼痛时最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一。癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活(shnghu)质量新诊断的癌症患者中大约有1/4出现疼痛，正在接受治疗的患者有1/2伴有疼痛，进展
2、期患者大约3/4伴有疼痛。癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分,第四页，共五十五页。,概 述,1982年 WHO：2000年让全世界的癌症(i zhn)患者无痛2001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼痛是基本人权2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征世界仍然在痛,第五页，共五十五页。,疼痛(tngtng)的分类,依疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持续3个月或以上依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发(zf)的、烧灼样、触电样疼痛,第六页，共五十五页。,癌痛的原
3、因(yunyn),癌痛的原因(yunyn),躯体(qt)因素,社会-心理因素,癌症本身引起78.2%,癌症治疗有关8.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移,手术后：手术切口疤痕，神经损伤,化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变,放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独,第七页，共五十五页。,癌痛的诊断(zhndun),病史一般病史疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质疼痛部位疼痛时间疼痛性质可能改变(gibin)疼痛的因素病程长短,第
4、八页，共五十五页。,疼痛(tngtng)的评估,疼痛强度的评估数字分级法（NRS）根据主诉(zh s)疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸,第九页，共五十五页。,疼痛(tngtng)评估方法,VRS法（患者主诉简易分级法）0级：无痛；级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰(gnro)级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。,第十页，共五十五页。,数字(shz)分级法(NRS),第十一页，共五十五页。,目测(m c)模拟法(VAS-划线法),划
5、一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度(chngd)之处划一交叉线,由评估者根据(gnj)患者划的位置测算其疼痛程度,第十二页，共五十五页。,疼痛强度(qingd)评分Wong-Baker 脸,脸谱(linp)评分法：用于儿童和弱智的成年人,无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度(zhn d)疼痛 重度疼痛 剧痛,第十三页，共五十五页。,疼痛(tngtng)的评估,VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重(znzhng)患者的感受和表达为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上
6、让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案,第十四页，共五十五页。,癌痛治疗(zhlio),方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理(xnl)负担 提高生活质量,第十五页，共五十五页。,癌痛治疗(zhlio),癌痛治疗方法病因治疗药物镇痛(zhn tn)治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗,第十六页，共五十五页。,WHO三阶梯(jit)止痛治疗,第十七页，共五十五页。,药物(yow)镇痛治疗,基本原则首先无创途径(tjng)（口服、经皮）给药按阶梯
7、给药按时给药个体化给药注意具体细节,第十八页，共五十五页。,口服(kuf)给药,是主要(zhyo)的，首选无创给药涂径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,第十九页，共五十五页。,按时(nsh)给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛(tngtng)而不是按需给药保证疼痛连续缓解,第二十页，共五十五页。,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛(tngtng)得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量,第二十一
8、页，共五十五页。,注意具体(jt)细节,检测用药效果及不良反应尽可能减少药物不良反应提高(t go)止痛治疗效果,第二十二页，共五十五页。,非甾体抗炎药(NSAIDS),NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热(ji r)作用的药物常用于癌痛治疗的非甾体抗炎药有：布洛芬，双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等NSAIDS有如下特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效,第二十三页，共五十五页。,NSAIDs镇痛(zhn tn)机制,抑制前列腺素的生成 前列腺素的特点
9、包括：本身就是致痛物质(wzh)；具有使痛觉增强作用；能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；中枢作用机制：中枢前列腺素的合成；类阿片活性机制；5HT机理；兴奋氨基酸受体机理这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在天花板效应。,第二十四页，共五十五页。,NSAIDs不良反应,血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心(xn)、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造
10、成急性肾衰肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变,第二十五页，共五十五页。,阿片类药物(yow),癌痛治疗(zhlio)的基础药物阿片受体激动药：吗啡、可待因、哌替啶、芬太尼、埃托啡、美沙酮 部分激动药：喷他佐辛、丁丙诺啡 其他镇痛药：强痛定、曲马多无剂量极限性（天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选无创途径给药,第二十六页，共五十五页。,阿片类药物(yow)初始剂量滴定,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，成为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗，根据疼痛程度拟定初始固定剂量5-15m
11、g，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予(jy)滴定剂量（见下表），密切观察疼痛程度及不良反应。,第二十七页，共五十五页。,阿片类药物(yow)个体化剂量滴定,第二十八页，共五十五页。,阿片类药物(yow)个体化剂量滴定,第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得(su d)次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10%-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，应该考虑将滴定剂量下调25%，并重新评价病情。,第二十九页，共五十五
12、页。,阿片类药维持(wich)量用药原则,阿片类药维持量用药原则 患者病情(bngqng)稳定、达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药例：吗啡缓释片 q8-12h 羟考酮控释片 q8-12h 芬太尼透皮贴剂 q48-72h 备用阿片即释剂，必要时给药突发痛解救用药或滴定剂量每次用量为24h口服量1020每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑换算成长效阿片类药按时给药,第三十页，共五十五页。,阿片类药物(yow)剂量换算表,阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表。换用另一种阿片类药时，仍然需要个体化滴定用药剂量。如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30%，两天后再减少2
13、5%，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡(ma fi)的药量，继续服用两天后即可停药。,第三十一页，共五十五页。,阿片(pin)受体的作用,第三十二页，共五十五页。,阿片类药物(yow)的特点,无天花板效应；可因个体镇痛的需要(xyo)增加剂量；价格低，用药方便，剂量范围大，对重度疼痛有肯定疗效。,第三十三页，共五十五页。,阿片类药物(yow)的镇痛效能,并非所有类型的疼痛对阿片类药物都同样有效比较(bjio)有效躯体痛和内脏痛 不太有效神经病理性疼痛长期应用阿片类治疗的病人可能需要额外增加镇痛药物用量来控制突发疼痛有些病人对其他疼痛治疗药物或方案反应更好有些病人根本没有反应,第三十四页，共五
14、十五页。,阿片类药物(yow)的副作用及其处理,预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始阿片类用药全疗程长期预防便秘 个体化滴定剂量避免出现过度震惊备用呼吸抑制解救(jiji)用药：纳洛酮重要器官功能不全慎用不推荐哌替啶,第三十五页，共五十五页。,阿片类药物(yow)的副作用及其处理,中重度疼痛及时用阿片类药物，足量个体滴定剂量重视阿片类的不良反应防治滴定增加单次剂量，勿随意缩短缓释剂给药时间控释片不可碾碎(nin su)服用动态评估及记录癌痛病情及用药情况,第三十六页，共五十五页。,便秘(bin m),终身不耐受发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡）作用于脑干相关部位的阿片受体通过
15、(tnggu)植物神经调节产生作用,第三十七页，共五十五页。,便秘(bin m),预防足够饮水和纤维素饮食使用(shyng)番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药治疗评估便秘原因及程度增加刺激性泻药的用药剂量重度便秘用强泻药：硫酸镁、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等必要时灌肠必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药,第三十八页，共五十五页。,恶心(xn)、呕吐,短期耐受发生机制：药物刺激延髓化学感受器药物直接(zhji)作用于胃肠道,第三十九页，共五十五页。,恶心(xn)、呕吐,预防(yfng)初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安治疗轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂
16、持续1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径,第四十页，共五十五页。,呼吸(hx)抑制,危险因素用药过量，肾功不全临床表现R8次/分，潮式呼吸、紫绀针尖样瞳孔嗜睡状至昏迷皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇严重时呼吸暂停(zn tn)、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡,第四十一页，共五十五页。,呼吸(hx)抑制,解救治疗通常呼吸道，辅助(fzh)通气呼吸复苏阿片拮抗剂：纳洛酮应注意阿片控释片体内持续释放的问题,第四十二页，共五十五页。,辅助(fzh)用药,减少阿片类药物用量及不良反应改善终末期患者的其他症状大多显效缓慢缺乏统一的用药(yn yo)标准,第四十三页，共五十五页。,辅助(fzh)用药,抗惊厥药抗抑郁药NMDA受体拮抗剂抗心律失常(xn l sh chn)类,第四十四页，共五十五页。,辅助(fzh)用药,抗惊厥药：适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效药物：卡马西平、加巴喷丁（迭力 派汀）、苯妥英注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周不良反应：嗜睡、眩晕(xunyn)、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常加巴喷丁100-300mg口服，
