1、多发伤救治的若干(rugn)进展,浙江大学医学院附属第二(d r)医院 赵晓刚,第一页，共九十四页。,多发性创伤(chungshng),定义 指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖(jipu)部位或脏器的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。多发性创伤占全部创伤的1%1.8%,第二页，共九十四页。,多发性创伤(chungshng),病理生理特点：1.机体应激反应强烈；2.免疫功能(gngnng)紊乱（SIRS）3.高代谢状态,第三页，共九十四页。,多发性创伤(chungshng),临床特点：1.休克发生率高；2.容易继发感染(gnrn)；3.高代谢高分解；4.容易发生MODS,第四页，共九十四
2、页。,损伤(snshng)严重度,分类的目的根据创伤(chungshng)的严重程度，按轻重缓急决定优先处理的顺序提高创伤病人的抢救成功率提高卫生资源的使用效率,第五页，共九十四页。,颜色(yns)标记卡分类,绿色标记卡轻伤员意识清楚，多处软组织损伤，无需特殊治疗(zhlio)黄色标记卡重伤员 需手术治疗，但可拖延一段时间红色标记卡危重伤员因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休克等造成伤员有生命危险，需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者,第六页，共九十四页。,创 伤 指 数Trauma Index,TI,依据大体解剖，根据肉眼观察(gunch)体征记分常用于院前事故现场伤情分类,第七页，共
3、九十四页。,T I 的临床(ln chun)应用价值,将危重伤员和一般伤员区分开来合理分流，判断预后9分以下为轻伤，只需普通(ptng)急诊治疗；1016分为中度伤，需住院治疗；17分以上为危重伤，要考虑多脏器损伤；1720分的伤员死亡率较低；21分以上死亡率剧增。,第八页，共九十四页。,创 伤 评 分Trauma Score,TS,根据收缩压、呼吸次数、呼吸幅度、毛细血管充盈和GCS进行综合评定主要用于院前评分、现场分类特点：敏感性低而特异性高，造成明显的类选不足(bz)，遗漏严重创伤伤员,第九页，共九十四页。,Revised Trauma Score,RTS,增加(zngji)敏感性，把更
4、多的伤员视为重伤，送往创伤中心,第十页，共九十四页。,CRAMS法,C：Circulation；循环R：Respiration；呼吸A：Abdomen；腹部（包括(boku)胸部）M：Motor；运动S：Speech；言语,第十一页，共九十四页。,CRAMS法,是生理指标和外伤部位(bwi)相结合的评分方法910分为轻伤，78分为重伤，6分为极重伤灵敏度高于TS法，是比较理想的一种院前评分方法缺点：对脑伤尚不能完善地反应出来,第十二页，共九十四页。,简明创伤(chungshng)定级法Abbreviated Injury Scale,AIS,目前国际上公认的一种医院内对每一处损伤进行评定(pn
5、gdng)其严重度的创伤评分法是其他各种评分法的基础AIS-90是最新版的AIS手册,第十三页，共九十四页。,简明(jinmng)创伤定级法，AIS,将全身分为九个区域；每一处损伤按严重程度分为六级从16分别代表轻度、中度、较重、严重、危重、最危重、存活可能性极小(j xio)；根据精简伤情表，可迅速查出AIS分值，也可算出ISS分值,第十四页，共九十四页。,AIS=6？ISS=75？,AIS 6分为最大损伤，自动确定ISS为75分 1.头/颈部：碾压骨折，脑干碾压撕裂，断头，颈三节(snji)以上，颈髓下轧/裂伤或完全横断，有或无骨折；2.胸部：主动脉完全离断；胸部广泛碾压；3.腹部：躯干横
6、断；4.体表：度或度烧伤或脱套伤；90%体表总面积,第十五页，共九十四页。,创伤(chungshng)严重度记分Injury Severity Score,ISS,在AIS的基础上，从解剖学观点评估创伤的部位、范围、类型及严重程度将全身分成(fn chn)六个区取三个损伤最严重的部位，将其AIS值的平方数相加,第十六页，共九十四页。,创伤(chungshng)严重度记分，ISS,ISS分值范围为175多数作者认为ISS15者为轻伤，16者为重伤，25者为危重伤国际承认，广泛采用，但就预测存活(cn hu)概率（PS）而言，并不完善，有待改进,第十七页，共九十四页。,TRISS与ASCOT法,存
7、活(cn hu)概率（PS）是创伤评分和预测伤情的研究方向；既能评估伤员生存可能性，也可作为衡量抢救水平、检查救治时医护质量的方法评分方法设计的要求,第十八页，共九十四页。,TRISS法,用一个数学模型将某个伤员的RTS、ISS、损伤类型(lixng)权重值、年龄权重值进行计算，得出Ps值,第十九页，共九十四页。,TRISS法,计算公式：Ps=1/(1+e-b)b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(Age)Age54为0，55为1e=2.718282(自然对数(z rn du sh)之底),第二十页，共九十四页。,TRISS法,钝伤：b0=1.2470 b1=0.9544 b2=0.
8、0768 b3=1.9052,穿通(chun tn)伤：b0=0.6029 b1=1.1430 b2=0.1516 b3=2.6676,第二十一页，共九十四页。,ASCOT法,A Severity Characterization of Trauma,ASCOT以AP法（anatomic profile）代替ISS法，将55岁以下细分为四个年龄段，RTS和伤型不变综合生理指标(zhbio)、解剖指标(zhbio)、年龄及损伤类型来预测伤情,第二十二页，共九十四页。,ASCOT法,计算公式 Ps=1/(1+e-K)e=2.718282 k=k1+k2(GCS)+k3S+k4R+k5A+k6B+k
9、7C+k8Age,第二十三页，共九十四页。,急性生理(shngl)和慢性健康状态评价Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE,用于评价ICU病人病情，并据以预测预后近年来用于评估创伤伤情比ISS能更准确地反映创伤严重(ynzhng)程度,第二十四页，共九十四页。,格拉斯哥昏迷(hnm)分级Glasgow Coma Scale,GCS,对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分；以总分表示(biosh)意识状态的级别；最高15分，最低3分；分数越低表示意识障碍越严重；8分以下为昏迷。,第二十五页，共九十四页。,多发(du f)伤
10、还是严重多发(du f)伤？,目前(mqin)建议：损伤部位以AIS规定的九个解剖部位为准；严重程度以当前通用的ISS法评估；凡ISS16者为严重多发伤,第二十六页，共九十四页。,急诊科救治(jizh)多发伤的应对策略,首诊分流？一期治疗？损伤(snshng)控制？,第二十七页，共九十四页。,急诊(jzhn)创伤院内救治三种模式,模式一：首诊负责，各科会诊模式二：成立创伤(chungshng)中心，建立一支专职 的创伤(chungshng)救治队伍模式三：急诊科组织抢救，ICU医生加强治疗,第二十八页，共九十四页。,模式(msh)一之优点(首诊负责，各科会诊),能充分发挥各科室的专业(zhun
11、y)水平,第二十九页，共九十四页。,模式(msh)一之缺点,1.容易注重局部(jb)伤情而忽略全身危及生命的体征2.容易漏诊3.会诊过程冗长4.在收住何科室及手术程序安排中会相互推委5.容易酿成医疗纠纷,第三十页，共九十四页。,模式二之优点(yudin)(成立创伤中心),注重整体，突出重点有效地贯彻多发伤的抢救原则有计划地施行各种检查，制定有序的救治方案，使创伤的救治分秒必争(fn mio b zhng)、有条不紊地进行,第三十一页，共九十四页。,模式(msh)二之缺点,某些专业水平可能有限在局部治疗(zhlio)上不一定能达到该院专科的最高水平会诊解决？特聘顾问？,第三十二页，共九十四页。,
12、模式三之优点(急诊科组织(zzh)抢救，ICU医生加强治疗),在急诊科领导下将ICU医生在抢救多发(du f)伤中“救命”的特长与各专科医生“治伤”的特长紧密结合起来，可在较短的时间内达到优化组合,第三十三页，共九十四页。,模式(msh)三之缺点,友情合作？成本核算？奖惩(jingchng)分配？,第三十四页，共九十四页。,多发性创伤(chungshng)的诊断,基本要求：简捷不耽误；全面(qunmin)不遗漏,第三十五页，共九十四页。,多发性创伤(chungshng)的诊断,迅速(xn s)判断伤员有无威胁生命的征象,第三十六页，共九十四页。,多发性创伤(chungshng)的诊断,进一步检
13、查：建议(jiny)急诊医师牢记“CRASHPLAN”以指导检查,第三十七页，共九十四页。,“CRASHPLAN”指导(zhdo)原则,C:Cardiac R:RespiratoryA:Abdomen S:SpineH:Head P:PelvisL:Limb A:ArteriesN:Nerves,第三十八页，共九十四页。,多发性创伤(chungshng)的诊断,多发伤的动态(dngti)评估,第三十九页，共九十四页。,多发性创伤(chungshng)的急救,现场急救的时效性（EMSS）：1.通讯联络系统的畅通；2.反应时间的缩短；3.院前急救人员(rnyun)的规范化培训,第四十页，共九十四页
14、。,多发性创伤(chungshng)的急救,国内较典型的院前急救模式(msh)；1.独立型（北京急救中心）2.背靠一所综合性医院 3.院前-院内紧密结合的创伤急救网点（浙二急诊中心）,第四十一页，共九十四页。,多发性创伤(chungshng)的治疗,生命支持(zhch)：VIPCO程序 V:Ventlation I:Injection P:Pulse C:Control O:Opration,第四十二页，共九十四页。,多发性创伤(chungshng)的治疗,各部位(bwi)的确定性治疗,第四十三页，共九十四页。,多发伤研究(ynji)的若干进展,基因水平预测创伤预后损伤控制与救命手术创伤性休克
15、液体复苏的进展颅脑与脊髓损伤早期的激素使用急诊科实施多发伤一期(y q)治疗的实践,第四十四页，共九十四页。,血浆DNA预测创伤(chungshng)预后？,机制？检测(jin c)方法与指标？临床意义？,第四十五页，共九十四页。,多发(du f)伤研究的若干进展,基因水平预测创伤预后损伤控制与救命手术创伤性休克液体复苏的进展(jnzhn)颅脑与脊髓损伤早期的激素使用急诊科实施多发伤一期治疗的实践,第四十六页，共九十四页。,损伤(snshng)控制与救命手术,损伤控制(kngzh)（damage control,DC）与损伤控制外科(damage control surgery,DCS)理念应
16、用于极端状态创伤病人的综合治疗，是近年来提高严重多发伤抢救成功率的有效尝试之一,第四十七页，共九十四页。,DC与DCS概念的形成(xngchng)及拓展,Stone,Strom与Mullins于1983年率先提出DC的初步概念临床探索：具有严重出血潜质的14例创伤病人，采用常规血液置换、详尽手术、关闭腹腔并行引流，仅存活1例；随后的17例类似病人采用简洁的剖腹手术，着重纠正凝血障碍(zhng i)，12例存活病人在1569h再次打开腹腔，完成确定性手术。,第四十八页，共九十四页。,DC与DCS概念的形成(xngchng)及拓展,初步概念：创伤早期(zoq)施行简单的外科手术进行损伤控制，可以挽救原来认为不可挽救的危重病人。,第四十九页，共九十四页。,DC与DCS概念的形成(xngchng)及拓展,多发伤病人的手术顾虑：多发伤病人初始手术时，经常(jngchng)会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒、凝血障碍等，如果不是立即控制活动性出血并纠正上述异常，手术期内的死亡率是很高的。,第五十页，共九十四页。,DC与DCS概念的形成(xngchng)及拓展,结合DC理念，通过策略性剖腹手术(
