1、1,儿童(r tng)重症哮喘,王立波 陆国平复旦大学(f dn d xu)附属儿科医院,第一页，共六十六页。,哮喘(xiochun)的发病机理,引起哮喘(xiochun)的危险因素,炎症(ynzhng),气道高反应,气道阻塞,哮喘恶化的危险因素,症状,遗传因素,环境因素,第二页，共六十六页。,哮喘病人,正常人,气道炎症(ynzhng),第三页，共六十六页。,过敏性炎症(ynzhng),气道高反应(fnyng),气道重塑,哮喘(xiochun)症状,平滑肌功能缺陷,第四页，共六十六页。,急性(jxng)炎症,慢性(mn xng)炎症,结构(jigu)改变,急性炎症,激素治疗的应答状况,时间,哮
2、喘炎症过程,Barnes PJ,第五页，共六十六页。,过敏(gumn),避免(bmin)接触过敏原,WHO过敏性疾治疗的最佳(zu ji)方案,医生和患者建立长期伙伴关系,脱敏治疗,药物治疗,第六页，共六十六页。,哮喘(xiochun)治疗药物的分类,第七页，共六十六页。,哮喘治疗(zhlio)的全身使用GCS,第八页，共六十六页。,局部(jb)ICS的特点,高呼吸道局部(jb)活性低全身生物活性,第九页，共六十六页。,2受体激动剂,第十页，共六十六页。,M胆碱能受体拮抗剂,与受体激动剂合用可相互增强疗效，如异丙托溴铵，一般不单用应用较大剂量2激动剂不良反应明显，可换此类药物，尤其是夜间哮喘及
3、痰多和哮喘患者0.025%溶液1-2ml持续雾化吸入。气雾吸入后5分钟左右起效，约30分钟作用达峰值，维持(wich)4-6小时,第十一页，共六十六页。,磷酸二酯酶抑制剂-茶碱(ch jin),强心、利尿(l nio)、扩血管、扩气管重症（24小时内未用）：首剂4-6mg/kg，0.6-0.6mg/kg.h维持，有效浓度5-15ug/ml注意毒副作用：心率与心律，呕吐,第十二页，共六十六页。,全身(qun shn)循环,全身性副作用,(Barnes,N.Eng.J.Med.1995),全身(qun shn)生物活性,80-90%咽下,10-20%在肺部沉积(chnj),胃肠吸收,经“肝脏首过效
4、应”失活,雾化吸入,第十三页，共六十六页。,药物微粒大小对气道沉积及临床(ln chun)疗效的影响,微粒(wil)大小,无临床(ln chun)效果被机体吸收代谢,5 mm,可获得理想临床疗效,临床效果不明确可被机体直接吸收产生全身副作用,2-5 mm,2 mm,临床影响,沉积部位,口咽,大中小支气管,毛细支气管及肺泡,有效药物微粒,适用于直接进入系统循环的药物：如胰岛素,第十四页，共六十六页。,各种(zhn)装置的适用年龄,第十五页，共六十六页。,哮喘(xiochun)持续状态,第十六页，共六十六页。,哮喘(xiochun)持续状态,哮喘呈急性重度发作(PEFR50%预计值)对吸入2受体激
5、动剂反应(fnyng)差（PEFR增加10%）持续时间长(12小时以上),第十七页，共六十六页。,急性重症哮喘危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。出现以下一种(y zhn)或多种症状心率、呼吸频率增快，语言断续或不能说话辅助呼吸肌运动动脉血氧饱和度 91%-92%奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低20mmHg）气峰流速(PEFR)或第1秒最大呼气量(FEV1)50%预测值,Eur Respir J.2005 Nov;26(5):812-8.,第十八页，共六十六页。,病理(bngl)基础,1.严重(ynzhng)的支气管痉挛 2.过度的粘液分泌 3.明显的粘膜水肿
6、4.广泛的气道炎症 扭转这些因素是重症哮喘成功的关键,第十九页，共六十六页。,诱发(yuf)因素,1.长期用受体激动剂，未进行(jnxng)抗炎治疗2.吸入大量的过敏物质3.呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染4.强烈理化因子的激发5.脱水引起气道分泌物干燥，痰栓阻塞气道6.伴有各种并发症,第二十页，共六十六页。,高危(o wi)因素,曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械(jxi)通气在过去1年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素近期没有使用吸入性糖皮质激素过分依赖于吸入2受体激动剂,第二十一页，共六十六页。,急重症哮喘的重要特征肺过度(gud)充气,过度(gud)充气,
7、弹性(tnxng)回缩力,胸廓外向弹力,气流受限,声门狭窄,解剖因素,分泌物,粘膜水肿,动态压缩,第二十二页，共六十六页。,临床(ln chun)类型,突发起病型3小时内出现严重哮喘发作主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解粘膜下大量(dling)中性粒细胞浸润，气道分泌物少触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物，使用受体阻滞剂缓慢起病型进行性气道壁炎症，分泌物聚积，支气管痉挛 未经适当治疗，伴感染、过敏、刺激物吸入,第二十三页，共六十六页。,第二十四页，共六十六页。,血气(xuq)分析,Stage1 气道阻塞 PaO2 PaCO2 pHStage2 V/Q比例失调 PaO2 PaCO2 pHStag
8、e3 肺泡通气(tng q)下降 PaO2 PaCO2 pHStage4 呼吸衰竭 PaO2 PaCO2 pH,第二十五页，共六十六页。,第二十六页，共六十六页。,wood 临床(ln chun)评分标准,项目 0分 1分 2分1.PaO2(kPa)或 9.311.3 in air 8.7 kPa 为呼吸衰竭,第二十七页，共六十六页。,呼吸微弱(wiru)，面部青紫，不能平卧哮鸣音明显减弱或消失心动过缓或血压下降意识混乱或昏迷PEF低于最佳值的33%当PaCO2正常或升高，PaO260mmHg，且吸氧无明显改善，PH下降,致命性哮喘（危及(wij)生命的哮喘，life threatening
9、asthma）,第二十八页，共六十六页。,脆性(cuxng)哮喘,脆性(cuxng)哮喘(brittle asthma,BA)20年前已经提出该病,近年来受到广泛的重视Ayres和Miles等主张把BA分为2类:I型脆性哮喘:积极治疗,仍有持续性大幅度PEF变异为特征的反复哮喘发作II型脆性哮喘:哮喘得到良好控制情况下,突然出现急性哮喘发作,第二十九页，共六十六页。,1.呼吸衰竭2.自发性气胸3.电解质紊乱与酸碱平衡4.肺炎(fiyn)、肺不张或支气管扩张症5.肺气肿、肺源性心脏病6.哮喘死亡的直接原因：心律失常、气道阻塞,并发症,第三十页，共六十六页。,哮喘(xiochun)危重状态的诊断和
10、治疗2004,中华医学会儿科学分会呼吸(hx)学组中华医学会中华儿科杂志编辑委员会,第三十一页，共六十六页。,氧疗持续雾化吸入2受体激动剂静滴糖皮质激素如甲强龙静滴氨茶碱静脉滴注硫酸镁静脉2受体激动剂；肾上腺素雾化吸入抗胆碱药，口服白三烯拮抗剂维持水电解质和酸碱平衡（7.1），防治(fngzh)并发症和病情恶化缺氧不能纠正，出现酸血症，进行机械通气,治疗(zhlio)方法,32,第三十二页，共六十六页。,第三十三页，共六十六页。,初始病情评估病史、体检、检查结果(听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查),起始治疗吸入短效2激动剂，通常采用雾化
11、法，每20 min 吸入一个剂量，共1 h吸氧使氧饱和度90%(儿童95%)若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖皮质激素，或急性发作的症状严重，可全身用糖皮质激素禁忌使用镇静药,再次病情评估需要时重复体检、PEF、氧饱和度等,第三十四页，共六十六页。,中度发作 PEF为预计值或个人最佳值的60%80%体检：中等度症状、辅助(fzh)呼吸肌活动 每60 min雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用糖皮质激素 持续治疗13 h，病情有所改善,严重发作 PEF预计值或个人最佳值的60%体检：静息时症状严重，三凹征 病史：高危患者 起始治疗没有(mi yu)改善 雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物 氧
12、疗 全身糖皮质激素治疗 考虑静脉使用茶碱类药物 考虑静脉使用2激动剂 考虑静脉使用镁剂,疗效良好 末次治疗后疗效维持60 min 体检(tjin)：正常 PEF70%没有呼吸窘迫 氧饱和度90%(儿童95%),12 h内疗效不完全 病史：高危患者 体检：症状轻中度 PEF70%氧饱和度没有改善,1 h内疗效差 病史：高危患者 体检：症状严重，嗜睡，意识模糊 PEF45 mmHg PaO260 mmHg,第三十五页，共六十六页。,离院 继续吸入2激动剂治疗 多数患者可以考虑口服糖 皮质激素 患者的教育：正确服用药物 检查活动(hu dng)计划 密切进行医学随访,住院治疗（高危）雾化吸入2激动剂
13、，或联合 抗胆碱能药物 全身使用(shyng)糖皮质激素 氧疗 可考虑静脉使用茶碱类药物 检测PEF、氧饱和度、脉搏、血茶碱浓度,住重症监护病房联合雾化吸入2激动剂和 抗胆碱能药物 静脉使用糖皮质激素 考虑(kol)静脉注射2激动剂 考虑静脉使用茶碱类药物 氧疗,必要时进行插管和机械 通气,出院 如果PEF预计值或个人最佳值的60%,并用口服或吸入药物维持,住重症监护病房 如果612 h内无改善，则转入ICU,改善,没有改善,第三十六页，共六十六页。,1.喷雾吸入短效受体机动剂，第一小时每20分钟吸入1次2.吸氧，保持 PaO2 60 mmHg或SaO2 95%以上3.静脉用糖皮质激素 无即刻
14、反应 近期(jn q)口服糖皮质激素 病情严重4.禁用镇静药物,初始(ch sh)治疗,第三十七页，共六十六页。,第1小时每20分钟一次，连用3次，然后每小时一次,根据(gnj)喘息，逐渐延长用药间隔。保持心率180次/分，无室性异位节律发生 反复用药时要监测心血管功能和血钾；,吸入2受体激动剂,第三十八页，共六十六页。,吸入支气管舒张剂：最有效的第一线缓解治疗,353025201510 5 0,012345678时间(shjin)(小时),FEV1改善(gishn)率%,联合(linh)用药沙丁胺醇异丙托溴铵,第三十九页，共六十六页。,第四十页，共六十六页。,喷射性雾化吸入用药,第四十一页，
15、共六十六页。,肾上腺素皮下注射,无条件吸入型2受体激动剂，或对吸入速效2受体激动剂效果不佳药物剂量：每次皮下注射(p xi zh sh)1：1000肾上腺素0.01ml/kg，儿童最大不超过0.3ml/次。必要时每20分钟一次，不能超过3次预防心血管等不良反应的发生,第四十二页，共六十六页。,吸氧,3050%氧浓度(nngd)，湿化维持 PaO2 60 mmHg，SaO2 95%研究表明：无慢性疾病的哮喘，高氧不会导致呼吸抑制,第四十三页，共六十六页。,甲基强的松龙：第一次剂量2mg/kg，然后每6小时1次，每次1mg/kg；氢化可的松：每次4-8 mg/kg,每6-8小时1次 地塞米松（不首
16、选）：每次0.2-0.3 mg/kg,每6-8小时1次 病情缓解后静脉(jngmi)用糖皮质激素应逐渐减量，继而改用吸入普米克令舒 每天0.51 mg,应用糖皮质激素,第四十四页，共六十六页。,全身激素(j s)的应用指征,重症哮喘或持续状态 大剂量冲击近期内曾用激素 再复发(f f)慢性反复发作，其它药已足量（重度慢性反复发作）喘息发作，其它药物应用受限脆性哮喘，季节性哮喘？5-7天应激状态（预防肾上腺功能不全）2-3天协助诊断 7-14天开始治疗时增强疗效，加速缓解近期症状加重,5-7天,口服(kuf)，qd,第四十五页，共六十六页。,其它,1).保持呼吸道湿润 补液,生理(shngl)维持量1-1.5倍,PH 7.1 避免环境过分干燥2).控制感染 气道分泌物增加、环境条件差 支原体、衣原体感染诱发哮喘 大量糖皮质激素应用 用抗菌素有一定的合理性3).禁用镇静药物,第四十六页，共六十六页。,用于吸入无效的危重患儿，副作用大，现已少用 特布他林：负荷量 10 g/kg 维持量 0.1 g/kg.min 直至出现疗效(lioxio)或副作用 异丙肾上腺素：首剂 0.1 g/kg 以
