1、冠心病合理用药(yn yo)几个热点,张晶 内蒙古中医医院心病(xnbng)科,第一页，共四十二页。,1、如何(rh)正确认识冠心病和冠脉病？,第二页，共四十二页。,（1）冠心病的概念：冠状动脉结构和/或功能异常，引起冠脉狭窄、痉挛和/或闭塞，造成(zo chn)心肌缺血和/或梗死的临床综合征，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（CHD）。,第三页，共四十二页。,（2）对于临床上无心肌缺血和/或梗死的主、客观证据，冠脉狭窄50%的患者，应该诊断为冠状动脉（粥样硬化(ynghu)）病（Coronary Artery Disease,CAD），简称冠脉病。,第四页，共四十二页。,（3）冠脉病是冠心病
2、的早期病变，前者的临界性狭窄性粥样硬化斑块大多属于软斑块，不稳定(wndng)，易破裂，更易导致ACS的突发。因此，对冠脉病更应重视，早发现，早防控，是冠心病/冠脉病防治方向。,第五页，共四十二页。,2、冠心病规范(gufn)诊断的基本要点,第六页，共四十二页。,（1）典型的缺血性心胸痛：部位：胸骨(xingg)后，手掌大小，时间：阵发性（1-15分钟/次），钝闷痛，性质：劳力诱发，休息/舌下硝甘可缓解，时伴咽喉，牙及头痛，或左上肢疼痛。,第七页，共四十二页。,（2）心电图动态改变，心绞痛时ST段水平/下斜型降低0.1mV，阳性30%-40%；也可无痛性心肌缺血。对于(duy)长期ECG无动态
3、“ST-T”改变，不是冠脉血管性缺血，而是高血压，心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。,第八页，共四十二页。,（3）若静息ECG无缺血，可动态监测（12导联Holter），也可激发：平板/踏车运动试验，腺苷激发试验，核素心肌(xnj)扫描等等。诊断准确性约80%左右，10%-20%假阳性/假阴性。切记不稳定心绞痛不做运动试验，冠造更安全。（4）冠脉造影，99%准确性，200 m直径的冠脉显影。但对痉挛性/微血管性缺血（X综合征）缺直接证据。,第九页，共四十二页。,（5）冠脉内超声，可准确判定不规则/功能性狭窄及AS斑块的稳定性和危险性，有助PCI选择及疗效监测。（6）诊断(zhndun)宛若
4、破案，要充分证据，典型的缺血症状，检查证据，确诊不难。不典型/证据不足，宁可：“诊断从宽，治疗从严”，暂不要戴帽子，先治疗，同时寻找证据，选择规范方案。,第十页，共四十二页。,3、如何科学(kxu)评估冠心病，以及避免诊治误区是合理治疗的前提,第十一页，共四十二页。,（一）冠心病患者诊治中要评估：（1）证据是否充足，疑诊/确诊，冠心病患者/嫌疑人？（2）权衡：效益/风险和效益/价格，少担风险多获益，少花钱多“办事”。（3）形态学评估：冠造金标准，并不是都必须冠造，可先经高速多排（64排）CTA筛查。冠造最好有接受冠脉重建术（支架/搭桥(d qio)）必要时作。,第十二页，共四十二页。,（一）冠
5、心病患者诊治中要评估(pn)：（4）冠状动脉功能评估：有缺血是介入/手术指征。稳定、无缺血且病变不重者，宜保守，定期随访。（5）心功能评估，心超收缩/舒张功能，心脏结构及血动学；心电监测/Holter评价心电稳定否，预防心律失常。,第十三页，共四十二页。,（一）冠心病患者诊治中要评估：（6）危险因素评估达标：血压、血脂、血糖、体重、生活方式改善及心理。（7）评价防治策略：强调：形态(xngti)与功能评估相结合，预防与治疗结合，一级与二级预防结合，专科与全科结合，医护患互动相结合，让患者掌握科学知识，防止各种误区。,第十四页，共四十二页。,（二）冠心病防治中常见误区：（1）症状导向性用药，不认
6、为冠心病是终生病，只要(zhyo)无胸痛，认为病愈，不坚持长期应用有用疗法。（2）滥用不肯定药物或器具，单用尚无可靠证据的 药物停用指南推荐的肯定药物。,第十五页，共四十二页。,（二）冠心病防治中常见误区：（3）只图药费便宜，尤病情不稳时用些质量不稳定/不可靠药物，使控制不力。（4）看药物说明书后过分担心副作用，不愿承担少的副作用，反而承担着未能有效控制病情所致的巨大风险，使冠心病“不定时炸弹”随时(sush)可能“引爆”！,第十六页，共四十二页。,（二）冠心病防治中常见误区：（5）混淆药物与保健品区别(qbi)，忽略改善生活方式，轻视长期预防，等等。（6）当缺血药物疗效不好时，不愿接受介入/
7、手术；反而，当心肌完全梗死后，而且又超过最佳再灌注期时，心梗区内无存活心肌反而滥用介入/手术。,第十七页，共四十二页。,4、如何(rh)能早期诊断和 防治冠心病或冠脉病？,第十八页，共四十二页。,（一）心血管病的早期筛查实施(shsh)程序：（1）寻找高危人群：危险因素多筛查：高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟、酗酒、肥胖、缺乏体力活动、急躁易怒性格及危险年龄（男40岁，女55岁或绝经后）。（2）典型心绞痛或合并危险因素的不典型胸痛，或怀疑心血管病且紧张者。,第十九页，共四十二页。,（一）心血管病的早期筛查实施程序(chngx)：（3）筛查项目：血压、血脂四项（包括LDL-C）、空腹及餐后血糖/H
8、bA1c、肝肾功能、血尿常规、胸片、心脏超声、颈动脉椎动脉超声、TCD、高速多排（64排）CTA、心电图/核素运动试验/药物（腺苷）激发心肌灌注显像等。必要时可选12导联Holter及冠脉造影。,第二十页，共四十二页。,（一）心血管病的早期筛查实施程序：（4）避免测定无循证指标：血液粘滞度、常规血小板聚集率、电脑微循环、心电向量图、心室晚电位、心磁图、抗心肌病毒抗体、基因多态性、及少见危险因素测定。没必要作为临床常规筛查项目，多花钱少办事，甚至导致混乱。（5）主要冠脉/脑血管50%的AS斑块，伴多项危险因素，启动“ABCDE”方案(fng n)，控制达标进行一级预防。,第二十一页，共四十二页。
9、,（二）如何防控冠脉病（1）高危并临界性冠脉AS病人，因运动试验阴性、且无症，CTA50%节段性混合斑块，故未冠造，可初步诊断。采用“ABCDE”方案。停用无证据药。（2）为引起重视、控制病变发展，也可戴上冠心病（无症状型）的帽子，因药物一样，甚至(shnzh)对软斑块更应强化控制。,第二十二页，共四十二页。,（二）如何防控冠脉病（3）假如(jir)患者控制不力、配合欠佳：继续吸烟及不能控制饮食和体重，可加大阿托伐他汀剂量至40mg/日，降LDL C接近50mg/dl，使斑块更稳定、病变血管得到更大保护，但不低于底限（40 mg/dl）。也可合用氯吡格雷75mgQd几个月。“魔高一尺、道高一丈
10、”,第二十三页，共四十二页。,（二）如何防控冠脉病（4）使血压（130/80mmHg）、心率（60 bpm）、血糖(6.1 mmol/L)及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使体重减轻（体重指数BMI 25.0 kg/(m)2，并与药物(yow)配合全面达标。,第二十四页，共四十二页。,（二）如何防控冠脉病（5）替米沙坦（ARB）与氨氯地平（长效CCB）以及比索洛尔（长效Beta阻滞剂）联用，最佳配伍(piw)之一，既降血压又降心率，防治心肌缺血，改善左心室重构、心功能，预防猝死，使心血管事件降低。合理配伍疗效协同，副作用抵消，即一药多效，提高治疗效率。,第二十五页，共四十二页。,（二）如何防
11、控冠脉病（6）若病变进展，心绞痛不稳定或突发心梗时，应在强化药物治疗同时，选择急诊/择期的冠脉血运重建：PCI/CABG。PCI对ACS获益最大。（7）有针对性地、灵活使用有肯定证据药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学决策，合理(hl)用药。,第二十六页，共四十二页。,5、冠心病的防治(fngzh)策略 及其合理用药原则,第二十七页，共四十二页。,（1）科学选用大量循证医学证实的有效疗法及药物，权威性指南（如ACC/AHA，及中华心血管病学会等系列指南）所规定的冠心病肯定疗法，坚持正确(zhngqu)的防治策略。,第二十八页，共四十二页。,（2）长期落实A、B、C、D、E：A：阿司匹林和
12、/或氯吡格雷；ACEI/ARB类药物；（低分子）肝素抗凝（不稳定时）。B:Beta阻滞剂使心率达标，血压控制至理想(lxing)水平。C：他汀类调脂药物使LDL-C降至较低水平，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，有氧性的适量体力运动。,第二十九页，共四十二页。,（3）ST抬高型AMI，尽快（12小时内）行再灌注(gunzh)（急诊PCI或溶栓）。（4）非ST抬高型AMI或不稳定心绞痛，强化的“四抗疗法”：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（阿司匹林和/或氯吡格雷）、抗缺血（硝酸酯类、Beta阻滞剂及钙拮抗剂），及抗危险因素（调脂、降压及血糖，戒烟限酒，减体重）。若强化治疗效
13、果不好，可急诊或亚急诊行PCI等再灌注疗法。,第三十页，共四十二页。,（5）治疗决策中要评估：效益/风险和效益/价格，少担风险多获益，少花钱多“办事”。（6）科学合理评价冠心病疗效。（7）在循证指南指导下，特别注意(zh y)个性化原则，正确方向与具体用药相结合。,第三十一页，共四十二页。,总之，强调：（1）目标(mbio)防治：防治各种心血管事件，延长生存及提高生活质量。（2）危险分层：诊疗中分层评估，对于越危险的患者，越应强化治疗，并且越应严格达标。（3）综合防治：探讨预防、治疗、保健、康复一条龙的模式，将科学指南转化为合理医疗实践！,第三十二页，共四十二页。,冠心病全面(qunmin)治
14、疗理念：,病因治疗：治本：循证医学，控制危险因素，改善预后（硬终点）对症治疗：治标(zhbio)：功能症状学，缓减症状，改善生活质量（软终点）病理生理治疗：标本皆治：缓减动脉硬化的进程，稳定斑块（中间终点）,第三十三页，共四十二页。,冠心病全面治疗理念(l nin)：-功能性心脏症状学治疗,慢性稳定性心绞痛药物治疗目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存减轻症状和缺血发作(fzu)，改善生活质量积极处理危险因素、去除诱因,第三十四页，共四十二页。,冠心病全面治疗理念(l nin)-功能性心脏症状学治疗,胸痹=胸闷不适，心悸，气短，背痛不适，心绞痛，等冠心病的心绞痛仅占胸痹的1/3左右某些中药缓减胸痹
15、疗效肯定(kndng)！但预后尚待RCT证据！,第三十五页，共四十二页。,高效(o xio)防治冠心病的根本重在转变观念、模式创新,第三十六页，共四十二页。,大预防：重视(zhngsh)慢性大病的防治，不断探索疾病控制新模式，预防为主、防治结合。大健康：一、疾病人群的康复；二、最重要的是“三高”人群的健康；三、提高全民族健康水平。大血管：心、脑、肾、周围等，动脉粥样硬化：系统性、全身性、联动性,第三十七页，共四十二页。,药物(yow)治疗,PCI,CABG,CHD防治(fngzh)层次,CHD一级预防,CHD二级预防(yfng),第三十八页，共四十二页。,动脉粥样硬化（AS）病程的三个阶段：三
16、次机会：三种花费1）危险因素(yn s)阶段：三高、吸烟、肥胖、不活动：一级预防：药物+改善生活方式花费：12）疾病阶段：冠心病、脑卒中、周围AS早诊断、早治疗、二级预防、早期康复花费：103）并发症阶段：偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死二、三级预防、晚期康复花费：100,第三十九页，共四十二页。,临床(ln chun)大预防与大康复学：,控制动脉硬化病“333”工程：3高：高血压、高血脂、DM 3病：心血管病、脑血管病、慢性肾病CKD 3衰：心力衰竭(xn l shui ji)、偏瘫、肾功不全 多学科、全社会、各阶层联盟 防、治、保、康一盘棋,第四十页，共四十二页。,谢谢(xi xie),第四十一页，共四十二页。,内容(nirng)总结,冠心病合理用药几个热点。心电监测/Holter评价心电稳定否，预防心律失常。C：他汀类调脂药物使LDL-C降至较低水平，彻底戒烟。若强化治疗效果不好，可急诊或亚急诊行PCI等再灌注疗法。（1）目标(mbio)防治：防治各种心血管事件，延长生存及提高生活质量。临床大预防与大康复学：。谢谢,第四十二页，共四十二页。,
