1、机械(jxi)通气基础知识,中山市中医院ICU林,第一页，共五十页。,呼吸概念及其意义：机体与外界环境(hunjng)之间的气体交换过程.,呼吸(hx)过程：,O2,CO2,O2,CO2,肺,血液循环(xu y xn hun),组织细胞,肺通气 肺换气 气体运输 组织换气,外呼吸,内呼吸,第二页，共五十页。,第三页，共五十页。,肺容量(rngling),第四页，共五十页。,人患者应用机械通气的生理学指标(括号内为正常值范围 通气力学 潮气量(mlkg)35(1220)每分通气量(Lmin)20(610)肺活量(mil/kg)-196-245(-735-98)生理死腔气量潮气量 06(02504
2、)气体交换指标 Pa02(吸氧浓度05)107kPa)P(A-a)D02(吸氧浓度10)a 4660kPa(3386kPa)PaC02b)678kPa(4660kPa)循环指标 心输出量(Lmin)2 心脏指数L(minm2)12 a)P(A-,)D02：肺泡动脉血氧分压差 b)掌握(zhngw)P,C02指标尚需根据临床情况，已如上述。(引自JDYoung，1990Thorax，45：886),第五页，共五十页。,什么(shn me)是呼吸机?,呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳(r yng hu tn)的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置生理学的定义呼吸机是一种能代替
3、、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置力学的定义,第六页，共五十页。,第七页，共五十页。,呼吸机发展(fzhn)历史-负压,1928年研制成的“铁肺（iron lung）”，这种呼吸机的使用使当时(dngsh)脊髓灰质炎的死亡率大大降低。由于当时(dngsh)脊髓灰质炎的流行，客观上促成了铁肺的广泛应用和负压通气的发展.,第八页，共五十页。,呼吸机发展(fzhn)历史-正压,第九页，共五十页。,正压呼吸机-高级(goj)打气筒,靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能(gngnng)的机器。精密的电子气泵！,第十页，共五十页。,负压(f y)
4、呼吸机VS正压呼吸机,第十一页，共五十页。,第十二页，共五十页。,第十三页，共五十页。,负压缺点不能接受：一、是疗效极低，其治疗呼吸衷竭的总死亡率高达80%，对战伤所致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗未获成功；二、是气道管理困难，气道分泌物难以排出(pi ch)；三、是不能应用于外科手术麻醉中。,第十四页，共五十页。,气管(qgun)插管有个气囊，气囊压力应在25-30cmH2O（指南上是25-30cmH2O，但有的资料是小于25cmH2O），我们一般用注射器往里面注气7-10ml就行，不需常规定期放气，但需常规监测气囊压，,第十五页，共五十页。,第十六页，共五十页。,第十七页，共五十页
5、。,第十八页，共五十页。,时间(shjin)触发,IPPV小结：一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则(yunz)为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-1-3cmH2O或12L/min。,第十九页，共五十页。,容控,第二十页，共五十页。,压控,第二十一页，共五十页。,容 控VS压控,容控：潮气量、吸气流速/流速波形(b xn)、通气频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度压控：吸气压力、吸气时间、通气频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度,第二十二页，共五十页。,容 控吸气时
6、间(shjin)调节,第二十三页，共五十页。,自动(zdng)变流(autoflow),当阻力(zl)或顺应性发生改变时,每次供气时的气道压力变化幅度在3cmH2O,不超过报警高压限-5cmH2O,适用于各种VCV的各种通气模式.,是VCV吸气流速的一种功能,根据当时的肺顺应性和阻力及预设潮气量而自动控制(z dn kn zh)吸气流速(似递减波形),在剩余的吸气时间内以最低的气道压力输送潮气量.,第二十四页，共五十页。,压控-吸气时间(shjin)设置,第二十五页，共五十页。,第二十六页，共五十页。,呼吸(hx)模式-A/C,CV(即IPPV控制通气)：吸气动作由呼吸机触发（时间触发），其通
7、气参数决定于呼吸机的预设值。包括VCV和PCV。AV（即SIPPV辅助通气）：吸气动作由病人触发（流速/压力触发），即呼吸频率由病人决定，其他通气参数由呼吸机决定。A/C：是将CV和AV特点结合起来。简单地说，当自主呼吸频率超过预设(y sh)频率时为AV，低于预设频率时为CV，具体CV和AV间如何转换不同类型呼吸机的设置可能会不同。,第二十七页，共五十页。,呼吸(hx)模式-IMV,IMV（间歇性指令通气）病人能自主呼吸，同时得到一些IMV频率下的预置潮气量（VCV）/压力(yl)（PCV）的机械通气支持。实际上就是Spont+IPPV模式。,10S,10S,IPPV,Spont,Spont
8、,IPPV,Spont,IPPV,时间(shjin),压力,IMV频率=6次/分,第二十八页，共五十页。,SIMV（同步间歇性指令通气）与IMV类似，区别在于IPPV部分(b fen)多数是由病人触发，实际上就是Spont+同步IPPV模式。,Tb,Tm,Ts,Tm,Ts,Tb,压力(yl),时间(shjin),0或CPAP/PEEP,PIM,Spont,Spont,VIM,Spont,Tm(强制通气时间）内出现PIM，则在PIM结束时自动转为Ts(自主呼吸时间），直至Tb(呼吸周期）结束。若Tm内无PIM，则在Tm结束时给一次VIM，VIM结束时自动转为Ts，直至Tb 结束。,呼吸模式-S
9、IMV,第二十九页，共五十页。,SIMV,SIMV有三种形式:A(assiit).C(control).S(spont)，这里有时间窗这个概念，如果在时间窗外病人触发了呼吸，那这次呼吸就是S，潮气量的产生数值由病人自己(zj)的努力加上psv辅助的大小量共同决定。如果在时间窗里病人触发了呼吸，那这次呼吸是A，潮气量值就是设定的值。如果在时间窗里病人都没触发呼吸，那机器按设定的时间点送一次气，这次呼吸是C，气量就是设定的。其实后面两种送的气量是一样，只是机器表示的不同，一种是A，一种是C。,第三十页，共五十页。,A/C和SIMV,A/C和SIMV都会设定一个最低的呼吸频率，假设这个呼吸频率为12
10、次/分。在病人没有自主呼吸时，A/C和SIMV的表现是一样的，都是给病人12次/分的VIMB。在病人有自主呼吸触发时，A/C模式是只要病人有触发，呼吸机就给一次强制通气，也就是说，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为22次/分时，这22次都是强制通气，但都应该是病人触发的强制通气PIMB。而SIMV模式下，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为22次/分时，这22次里只有12次（也就是设定的那个最低的呼吸频率，但也是病人自主呼吸触发的，即病人触发的强制通气PIMB）是强制通气，其余10次则是病人的自主呼吸。因此说A/C比SIMV对病人的支持程度要强(yoqing)一些。A/C和SIMV病人在有自主呼吸时只要
11、病人的呼吸频率超过设定的最低呼吸频率，在A/C时就都会是PIMB，而在SIMV就都是PIMB+SPONT。还举例说，呼吸机上显示都是20次/分，设定的最低频率都是10次/分。,第三十一页，共五十页。,呼吸(hx)模式-PSV,PSV（压力支持通气模式）：以患者自主呼吸为前提，每次吸气时呼吸机提供一恒定的气道正压，吸气时间、呼气(h q)时间、流速由患者自身决定，当流速下降到峰值的25%时压力支持停止。,压力支持(zhch)水平,PEEP,触发水平,0,25%峰流速,与PCV比：PSV吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定,压力,流速,第三十二页，共五十页。,BIPAP（双相正压通气(tng q
12、)模式）,第三十三页，共五十页。,附加(fji)通气模式,（1）PEEP（呼气末正压通气）：在控制或辅助通气时，利用特定装置，使呼气末气道压力不降到0，从而使整个呼吸过程中气道保持正压。（2）CPAP（持续气道正压通气）：在自主呼吸过程中，给予一定的正压气体(qt)，维持气道压在预设的CPAP水平上变化。,PIM,Spont,Spont,VIM,Spont,PIM,0,时间(shjin),压力,PEEP/CPAP,PEEP,CPAP,CPAP,PEEP,CPAP,PEEP,SIMV,第三十四页，共五十页。,PEEP和CPAP比较(bjio),第三十五页，共五十页。,第三十六页，共五十页。,与呼
13、吸有关(yugun)的几个参数,第三十七页，共五十页。,常用(chn yn)参数设置,一、呼吸频率（f）：CMV或A/C模式按照正常人呼吸频率设置(shzh)，SIMV模式控制呼吸的频率应小于15次/分（若高于15次/分，则与A/C模式一样）。二、吸入氧浓度（FiO2）：50-60%，在满足病人需要情况下，尽可能降低氧浓度。机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO290%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；应保持最低的FiO2
14、。,第三十八页，共五十页。,常用(chn yn)参数设置,三、呼气末正压（PEEP）：通过增加功能残气量，可增加肺泡稳定性、改善氧合、延长气体交换时间、增加闭合(b h)气量、保持肺泡在呼气相的容积、增加小气道内压力、防止气道早闭、提高平均气道压力、抵消内源性呼气末正压。按压力-容量曲线下拐点以上2-3cmH2O设置PEEP。也可从3-5cmH2O开始，20-30分后测PaO2，如达不到预计氧合目标值，每次增加2-3cmH2O，逐步提高，最高不超过15cmH2O。大多数病人可在机械通气开始时至少使用3-5cmH2O的PEEP。胸部或上腹部手术病人，术后机械通气采用3-5cmH2O的PEEP，有
15、助于防止术后肺不张和低氧血症。ARDS可用较大PEEP，COPD及哮喘用较小的PEEP。,第三十九页，共五十页。,常用(chn yn)参数设置,四、吸呼比（I：E）：1：1.51：2，吸气时间秒。吸气时间长，可提高平均气道压，改善氧合，但病人不易(b y)耐受，而且呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环干扰。,第四十页，共五十页。,常用(chn yn)参数设置,五、触发灵敏度：压力触发为-0.5到-1.5cmH2O，流量触发为2-5升/分。流量触发比压力触发敏感，呼吸机反应时间较短，更易实现(shxin)人机同步，流量触发较压力触发能明显减低患者呼吸功，故流量触发较常用；但若触发敏感度
16、过高，会引起与病人用力无关的自动触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加病人的吸气负荷，消耗额外呼吸功。,第四十一页，共五十页。,常用(chn yn)参数设置,六、峰流速：40-60L/min之间，流速波形常用减速(jin s)波。容控时才需要设置流速，压控不需设置。,第四十二页，共五十页。,常用(chn yn)参数设置,七、潮气量（VT）：6-12ml/kg,第四十三页，共五十页。,第四十四页，共五十页。,第四十五页，共五十页。,第四十六页，共五十页。,监测(jin c),1、气道峰压（PIP）：指呼吸机送气过程中的最高压力，容量控制通气时取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流速和气流模式，压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近。一般限制(xinzh)在45cmH2O内，减少气压伤。与吸气峰压相关的报警有两种：压力过高报警。如果突然出现气道压过高报警，一般考虑气道阻塞，如管道和插管扭曲打折，管道内冷凝水过多而未及时清除，气道分泌物过多阻塞气管导管，还有一种可能就是报警设定值不合适。出现气道压过低报警。最常见的原因就是漏气，因此要详细检查呼吸机管道的各个连接点，还有一个很重
