1、,欢迎各位领导(ln do)专家莅临指导,第一页，共四十四页。,支气管哮喘(xiochun),第二页，共四十四页。,ICU-32床王月琴(yuqn)女 54岁诊断：中医 哮证 西医 支气管哮喘急性期,第三页，共四十四页。,教学查房(ch fn)目的,1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病(f bng)机理,第四页，共四十四页。,定义(dngy),支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，并通
2、常出现广泛多变的可逆性气流受限，引起(ynq)反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,第五页，共四十四页。,遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌(xjn)、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动,病因(bngyn),第六页，共四十四页。,哮喘(xiochun)的本质,平滑肌,上皮,肺泡(fipo)隔,健康人的气道,平滑肌收缩(shu su),上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,第七页，共四
3、十四页。,哮喘病人,正常人,气道炎症(ynzhng),第八页，共四十四页。,哮喘气道炎症(ynzhng)的发展过程,急性(jxng)炎症,重 建,慢性(mn xng)炎症,第九页，共四十四页。,增加炎症(ynzhng)细胞数量上皮损伤,支气管收缩黏膜水肿(shuzhng)气道分泌增多,气道狭窄(xizhi),气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖增加细胞外基质,第十页，共四十四页。,一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间(y jin)和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 季节性和家族史,临床表现,第十一页
4、，共四十四页。,二、体检 广泛(gungfn)呼气性哮鸣音 呼气音延长，胸部过度充气 轻度或非常严重时可不出现,第十二页，共四十四页。,实验室和其它(qt)检查,痰液检查(jinch)嗜酸粒细胞增多,动脉血气缺氧早期(zoq)呼碱，后期呼酸代酸,胸部X线检查肺透亮度增加,特异性变应原的检测血清特异IgE皮肤过敏原测试吸入过敏原测试,哮喘,呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常支气管激发试验支气管舒张试验PEF变异率,第十三页，共四十四页。,诊断(zhndun)标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运
5、动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状(zhngzhung)可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性一秒钟用力(yng l)呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值200 ml；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。,符合14条或4+5条者，可诊断,第十四页，共四十四页。,分期(fn q)及分级,第十五页，共四十四页。,分期(fn q),急性发作期（acute exacerbation
6、）气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生(fshng)，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。,临床缓解(hun ji)期(clinical remission)经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,非急性发作期（chronic persistent）在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,第十六页，共四十四页。,哮喘(xiochun)急性发作时病情严重程度的分级,第十七页，共四十四页。,控制(kngzh)水平的分级,任意(rny)一周内出现1次,出现部分
7、控制的3 项或3项以上(yshng)特征,80%预计值或个人最佳值（如已知）,正常,肺功能(PEF or FEV1),1次/年*,无,恶化,2次/周,无(2次/周),需缓解药物治疗,任何,无,夜间症状/夜间觉醒,任何,无,活动或运动受限,2次/周,无(2次/周),日间症状,未控制（任意一周内）,部分控制(任意一周内满足一项或两项标准),控制(符合所有以下标准),特征,任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,第十八页，共四十四页。,一、左心衰竭引起(ynq)的喘息样
8、呼吸困难 过去叫心源性哮喘，有心脏病史，出现咳粉红色泡沫痰，两肺有广泛哮鸣音，心脏扩大心率增快，X片有肺淤血征,鉴别(jinbi)诊断,第十九页，共四十四页。,二、慢性(mn xng)阻塞性肺病(COPD),好发于老年病人，长期吸烟或接触(jich)有害气体病史，咳喘啰,第二十页，共四十四页。,三、上气道阻塞(zs),常见于中央型肺癌，支气管内膜结核，复发性的多软骨炎等气道疾病(jbng)或气道异物导致支气管狭窄，出现喘鸣音，特点吸气性呼吸困难，痰细胞学或细菌学，X片等可明确诊断,第二十一页，共四十四页。,四、变态反应(bin ti fn yng)性肺浸润,常见于热带酸性粒细胞增多症，肺的酸性
9、粒细胞增多症，多源性变态反应性肺泡炎。症状轻，常有发热，X片见多发的，此起彼伏(c q b f)的淡薄的斑片状浸润阴影，可自行消失或再发。,第二十二页，共四十四页。,并发症,气胸(q xin)、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化肺源性心脏病,第二十三页，共四十四页。,治疗(zhlio),目前尚无特效治疗方法长期规范化治疗可使哮喘症状得到控制，减少(jinsho)复发乃至不发作长期使用最小量的药物可使患者活动不受限制，和正常人一样生活工作学习,第二十四页，共四十四页。,治疗(zhlio)原则,脱离(tul)变应药物治疗,第二十五页，共四十四页。,脱离(tul)过敏原
10、,第二十六页，共四十四页。,药物(yow)治疗,缓解哮喘(xiochun)发作（支气管扩张药）2受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类,控制或预防(yfng)哮喘发作（抗炎药）糖皮质激素 白三烯调节剂 抗过敏药,第二十七页，共四十四页。,吸入2受体激动剂的分类(fn li),(一)2受体激动剂,2受体激动剂是控制哮喘急性(jxng)发作的首选药物,第二十八页，共四十四页。,(二)抗胆碱能药物(yow),吸入抗胆碱能药物(yow)：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好,第二十
11、九页，共四十四页。,舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋(xngfn)呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用,(三)茶碱(ch jin),第三十页，共四十四页。,1、口服(kuf)给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6l0mgkg,第三十一页，共四十四页。,2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射(jn mi zh sh)或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻,第三十二页，共四十四页。,(
12、四)糖皮质激素 控制哮喘发作最有效的药物 给药途径包括(boku)吸入、口服和静脉应用等,第三十三页，共四十四页。,1.吸入给药局部(jb)抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少。常用药：布地奈德和氟替卡松,2.口服给药急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗(zhlio)无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙,第三十四页，共四十四页。,3.静脉用药严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001500mgd）或甲泼尼龙（80500mgd）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药有激素(j s)依赖倾向者
13、应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素(j s)用量,第三十五页，共四十四页。,1色甘酸钠 2抗组胺药物（酮替酚）3可能减少口服(kuf)激素剂量的药物 4.变应原特异性免疫疗法（SIT）5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药,(六)其他治疗哮喘(xiochun)药物,第三十六页，共四十四页。,急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正(jizhng)低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症,第三十七页，共四十四页。,急性(jxng)发作期治疗,轻度定时吸入激素，按需吸入b2激动剂中度定时吸入激素，规则吸入激动剂可加口服激素及氨茶碱注射(
14、zhsh)重度除中度措施外需静脉滴注激素,第三十八页，共四十四页。,必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳(zu ji)为原则,第三十九页，共四十四页。,中 医,哮证是一种发作性的喘气疾患。发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能。哮证的发生，为宿痰内伏于肺，复加外感、饮食(ynsh)、情志、劳倦等因素，以致痰阻气道，肺气上逆所致。,第四十页，共四十四页。,寒哮,症状：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸隔满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色(mins)晦滞带青，口不渴，或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒怕冷，舌苔白滑，脉弦紧。治法：温肺散寒，化痰平喘。方药：射干麻黄汤加减
15、。,第四十一页，共四十四页。,1.试述支气管哮喘的临床特征(tzhng)2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗,复习(fx)思考题,第四十二页，共四十四页。,谢谢(xi xie),第四十三页，共四十四页。,内容(nirng)总结,欢迎各位领导专家。2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解(hun ji)期的防治方法。可自行或经治疗缓解(hun ji)，缓解(hun ji)后如同常人。上述症状可经治疗缓解(hun ji)或自行缓解(hun ji)。支气管激发试验或运动试验阳性。最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合14条或4+5条者，可诊断。常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。经过治疗或未经治疗症状、体征消失，。出现部分控制的3 项或3项。定时吸入激素，按需吸入b2激动剂。谢谢,第四十四页，共四十四页。,
