1、支气管哮喘中西医诊治(zhnzh)现状,天津中医药大学第一附属(fsh)医院 呼吸科刘贵颖,第一页，共八十六页。,一 哮喘的定义(dngy)和流行病学特点,第二页，共八十六页。,哮喘的定义 哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病，这种慢性炎症可导致(dozh)气道高反应性；当气道暴露于各种危险因素时，导致(dozh)气道阻塞及气流受限（由支气管收缩，粘液栓及炎症反应的加重引起）。哮喘的急性发作（或加重）是间歇的，但气道的炎症却是慢性持续的。,第三页，共八十六页。,流行病学(li xn bn xu)特点,哮喘是最常见的慢性疾病之一，目前全世界有3亿的患者。哮喘的患病率在上升，尤其在儿童(r tng)中。
2、常见危险因素包括接触各种变应原（如尘螨、动物的毛皮、蟑螂、花粉、真菌），职业性刺激物质，烟草烟雾，呼吸道（病毒）感染，运动，强烈情绪变化，化学性刺激物，以及阿司匹林和受体阻滞剂等药物。,第四页，共八十六页。,哮喘病的危害(wihi),反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭 如音乐大师贝多芬引起猝死（包括临床症状不严重(ynzhng)的所谓“轻度”哮喘）如著名歌星邓丽君,第五页，共八十六页。,哮喘是一种(y zhn)可防可治的疾病,支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动如 美国(mi u)
3、跳水名将洛加尼斯,第六页，共八十六页。,二 支气管哮喘的发病(f bng)机制,遗传(ychun)因素 环境因素,第七页，共八十六页。,第八页，共八十六页。,症状(zhngzhung),肺功能(gngnng)受损,气道高反应(fnyng)性 气道阻塞,气道炎症（粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,第九页，共八十六页。,Barnes PJ,哮喘炎症(ynzhng)发展过程Acute on chronic inflammation,第十页，共八十六页。,第十一页，共八十六页。,三 哮喘病的诊断(zhndun)和分级,第十二页，共八十六页。,有助于哮喘诊断(zhn
4、dun)的线索,患者是否有过喘息发作或反复发作？患者是否有夜间顽固性咳嗽？患者在运动后是否有喘息或咳嗽？患者在接触空气(kngq)中的过敏原或污染物时是否出现喘息、胸闷或咳嗽？患者在感冒时是否会感到“胸部”不适，或者感冒症状需要十几天才能消失？当经过合理的哮喘治疗后，患者的症状是否得到了改善？,第十三页，共八十六页。,特应症病史(bn sh)或家族史,1 其他(qt)过敏疾病史:哮喘患者往往同时伴有湿疹、过敏性鼻炎、异位性皮炎、药物或食物过敏等，2 家族过敏史:家庭中其他成员患有哮喘或其他过敏疾病。,第十四页，共八十六页。,诱发哮喘(xiochun)的因素,有毛皮的动物化学性烟雾气温的变化室内
5、尘螨药物(yow)（阿司匹林，受体阻滞剂）运动花粉呼吸道（病毒）感染吸烟强烈的情绪变化,第十五页，共八十六页。,经抗哮喘治疗有效(yuxio)也有助于支气管哮喘的诊断,第十六页，共八十六页。,肺功能(gngnng)测定,可用来评估气流受限的严重(ynzhng)程度、可逆性和变异性，有助于确立哮喘的诊断。肺功能检测：是测定气流受限及其可逆性的首选方法。吸入支气管舒张剂后FEV1改善12(或200m)提示气流受限可逆，符合哮喘的诊断。（但大多哮喘患者并不是在每次检查中都表现出气流受限的可逆性，故需复查。）,第十七页，共八十六页。,峰值呼气峰流速（PEF）的测量，在诊断哮喘及监测病情中有重要的作用(
6、zuyng)。用个人的峰速仪测量PEF可与既往自己最佳值比较。吸入支气管舒张剂后PEF增加60L/min（或比吸支气管舒张剂之前改善20）,或PEF日夜变异率20（每天测量2次，变异率大于10），可考虑诊断哮喘。,第十八页，共八十六页。,典型哮喘(xiochun)的诊断,1、喘息(chunx)症状呈发作性（季节性、日轻 夜重）2、发作时的哮鸣音呈弥散性3、症状和体征呈可逆性,第十九页，共八十六页。,不典型哮喘(xiochun)的诊断,“咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）”以顽固性咳嗽为唯一临床表现，只咳嗽不喘。常被长期误诊为慢性支气管炎等，给予大量的镇咳药物和各
7、种抗生素治疗，仍然无效。1、详细询问病史（本人是否患有其他过敏性疾病、家族过敏疾病史）2、实验室检查(jinch)（过敏原、IgE、痰嗜酸细胞等）3、肺功能测定（气道反应性）4、试验治疗,第二十页，共八十六页。,诊 断,根据症状(如发作性的气急，喘息，咳嗽，胸闷)，可作出哮喘的临床诊断 肺功能测试（肺活量测定和PEF）可评估(pn)气流受限的严重程度、可逆性、变异性，并证实哮喘的诊断 测试过敏原有助于发现引起哮喘症状的危险因素对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测试气道反应性有助于确立哮喘诊断,第二十一页，共八十六页。,哮喘(xiochun)的分级,1998年版的GINA,提出根据白天(bi t
8、in)和夜间哮喘症状的频度和肺功能分级2002年版的GINA,进一步提出规则治疗治疗后的分级方法,第二十二页，共八十六页。,哮喘病人严重(ynzhng)度分级诊断标准,第二十三页，共八十六页。,临床(ln chun)哮喘严重度分级的注意事项,白天症状,夜间症状,肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗询问病人使用(shyng)短效2激动剂的次数可帮助正确分级肺功能检测在哮喘分级中十分重要,第二十四页，共八十六页。,06年版GINA,为了便于哮喘的临床管理，建议(jiny)按照哮喘控制水平进行分级原先的哮喘分级方法主要用于临床研究,第二十
9、五页，共八十六页。,哮喘控制(kngzh)等级,第二十六页，共八十六页。,哮喘(xiochun)控制测试（The Asthma Control Test，ACT),哮喘管理的一种(y zhn)新工具,第二十七页，共八十六页。,第二十八页，共八十六页。,结果(ji gu)判定,25分 已达到完全控制 20-24分 已达到良好(lingho)控制20分 未达到治疗目标，要改善治 疗方案,第二十九页，共八十六页。,四 哮喘病的治疗(zhlio),第三十页，共八十六页。,哮喘控制(kngzh)的现状？,第三十一页，共八十六页。,尽管采用 ICS 或ICS/LABA治疗,依照ACQ评分,仅30%的哮喘患
10、者(hunzh)得到良好控制,ACQ-6评分良好控制(kngzh):0.0-0.74未良好控制:0.75-1.5没有控制:1.5+,50%没有(mi yu)控制,30%良好控制,20%未良好控制,第三十二页，共八十六页。,Base:All Respondents(n=2,406),尽管采用ICS 或ICS/LABA 治疗,74%（近3/4）哮喘(xiochun)患者仍每日需使用缓解药物治疗短效受体激动剂的使用(近一周每天使用的喷数),患者(hunzh)(%),喷数,0,10,20,30,40,50,9+,5-8,3-4,1-2,无,第三十三页，共八十六页。,哮喘控制(kngzh)不佳的原因,抗
11、炎控制是否充分？病情恶化时，气道炎症的严重程度增加目前通常在病情(bngqng)加重时，用SABA作为缓解治疗SABA 对于潜在的气道炎症没有作用哮喘的干预太晚？通常病人会在出现症状时才用药干预,第三十四页，共八十六页。,常用(chn yn)治疗哮喘药物,第三十五页，共八十六页。,治疗哮喘的药物分为2类:控制哮喘药物-需要长期每天使用的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制缓解哮喘药物-按需使用的药物，这些药物通过迅速解除气道痉挛从而(cng r)缓解哮喘症状,第三十六页，共八十六页。,控制(kngzh)哮喘药物,第三十七页，共八十六页。,推荐的每日控制(kngzh)用药,吸入皮质激
12、素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP),吸入长效2激动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol),第三十八页，共八十六页。,抑制炎症反应过程(guchng)抑制过敏反应，介质释放提高2受体功能降低血管通透性抑制M受体功能其它,糖皮质激素的平喘药理,第三十九页，共八十六页。,第四十页，共八十六页。,吸入性糖皮质激素是最有效(yuxio)的抗炎治疗,治疗(zhlio)前,吸入布地奈德(1200g/天3月),Laitinen LA,et al.J Allergy Clin Immunol 1992;90:32-42,第四十一页，共八十六页。,舒喘宁气
13、雾剂或干粉(gnfn)吸入喘康速气雾剂或干粉吸入,福莫特罗,沙美特罗,起效时间(shjin),作用(zuyng)维持时间,快,慢,长,短,Adapted from GINA-guidelines 2002,table 7-4,b2-受体激动剂吸入剂的分类,第四十二页，共八十六页。,吸入长效2激动剂,沙美特罗高脂溶性药物通常20-30分钟起效维持时间达12小时(xiosh)2受体选择性最高剂量效应曲线平坦(非浓度依赖型),福莫特罗水溶性及中等脂溶性3-5分钟起效维持时间可达8-12小时效应随剂量增加(zngji)而增加(zngji)(浓度依赖型),全球(qunqi)哮喘防治创议(GINA 200
14、3年),第四十三页，共八十六页。,吸入疗法(lio f)与吸入装置,第四十四页，共八十六页。,吸入疗法(lio f)是平喘药理想的给药途径,需要的药物剂量(jling)少作用迅速作用强全身副作用小,第四十五页，共八十六页。,第四十六页，共八十六页。,正确选择(xunz)和使用吸入装置的重要性,吸入装置种类繁多,各有优缺点 pMDI(手控定量压力气雾剂)pMDI+储雾罐(spacer)干粉吸入(都保,准纳器等)溶液雾化吸入(Nebulizer)正确掌握(zhngw)吸入装置的使用方法非常重要 影响疗效 不良反应发生率,第四十七页，共八十六页。,气雾剂的四步吸入法(一),1.移开喷口(pn ku)
15、的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。,第四十八页，共八十六页。,气雾剂的四步吸入法(二),2.轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后(rnhu)立即.,第四十九页，共八十六页。,气雾剂的四步吸入法(三),3.将喷口(pn ku)放在口内，并合上嘴唇含着喷口(pn ku)。在开始通过口部深深地，缓慢地吸气同时按下药罐将药物释出，并继续深吸气。,第五十页，共八十六页。,气雾剂的四步吸入法(四),4.屏息10秒，或在没有(mi yu)不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。用后，将盖套回喷口上。嗽口,第五十一页，共八十六页。,持续性
16、哮喘(xiochun)病人的治疗方案,加倍(ji bi)剂量吸入激素,如控制(kngzh)不好:,低剂量吸入激素,第五十二页，共八十六页。,Condemi et al,Ann Allergy Asthma Immunol 1999,*,0,10,20,30,40,50,60,0,1-4,5-8,9-12,13-16,17-20,21-24,治疗(zhlio)周数,平均清晨(qngchn)PEFR的改变(l/min),Salmeterol 50 g bd+FP 100 g bd,FP 250 g bd,p0.001,*,低剂量氟替卡松+沙美特罗与中等剂量氟替卡松对肺功能(gngnng)改变的比较,第五十三页，共八十六页。,激素(j s)与2受体激动剂之间的相互作用,2-受体,Barnes Nice 2001,第五十四页，共八十六页。,吸入激素与长效2激动剂的协同(xitng)作用,吸入激素与长效2激动剂作用机制完全不同，可分别(fnbi)作用于哮喘的不同环节吸入激素与长效2激动剂在细胞水平，分子水平均存在着协同、互补作用吸入激素与长效2激动剂的协同作用，可使吸入激素在低剂量时也产生较强的
