1、妇科(fk)常见急症,涟水县人民(rnmn)医院妇科 王甫玉,第一页，共五十六页。,一、定义(dngy),急：发病突然，症状(zhngzhung)重，危及生命妇科急症：指妇女生殖器官发生：重伤病或原有的疾病突然恶化，引起一个或数个重要器官系统如脑、心、肺、肾、血液等的强烈反应，威胁生命安全的紧急状态。妇科急腹症：以腹部疼痛为主要症状的一组妇科急症。,第二页，共五十六页。,二、解剖(jipu)特点,1、血供丰富、出血急。女性内外(niwi)生殖器官血供主要来自:卵巢动脉自腹主动脉发出；左卵巢可来源于肾动脉子宫动脉髂内动脉前干分支阴道动脉髂内动脉前干分支阴部内动脉髂内动脉前干终支,第三页，共五十六
2、页。,2、腔、隙、陷窝：易感染间隙、凹陷多：如子宫直肠凹陷、子宫膀胱凹陷、子宫后间隙、膀胱前间隙、直肠旁间隙易感染：盆腔位于腹腔最低处，器官组织多、彼此(bc)紧邻又各自独立。形成许多浅窝和疏松结缔组织，坐骨直肠窝等疏松空隙。,第四页，共五十六页。,3、盆底松弛盆底位于体腔最低处，由盆膈和尿生殖膈组成，支托盆内器官和组织，承受来自腹腔的全部重坠和压力。当遇妊娠、分娩（难产、滞产）、产后负重过早等原因，易造成(zo chn)盆底肌肉撕伤，器官脱垂而松弛。,第五页，共五十六页。,4、外伤机会(j hu)多易受外伤：如：女性受性摧残与强暴、撞击、骑跨伤、异物腐蚀体表无创口病人心理：羞于诉说,第六页，
3、共五十六页。,主要(zhyo)内容,异位妊娠 ectopic pregnancy卵巢黄体破裂 Ovary luteal breach卵巢囊肿蒂扭转(nizhun)ovarian tumour turn原发性痛经 primary dysmenorrhea急性盆腔炎 acute pelvic inflammatory,第七页，共五十六页。,异位(y wi)妊娠,第八页，共五十六页。,一、定义(dngy),异位妊娠：受精卵着床于子宫体腔(tqing)以外。输卵管妊娠 tubal pregnancy 95%卵巢妊娠 ovarian pregnancy 4.5%宫颈妊娠 cervical pregnan
4、cy 0.7%子宫残角妊娠 pregnancy in rudimentary horn 1.5%子宫角妊娠 pregnancy in interstitial 4.8%腹腔妊娠 abdominal pregnancy,第九页，共五十六页。,二、病因(bngyn),1.慢性输卵管炎：粘膜炎 周围炎管腔不全堵塞受精卵行走不畅 着床(zhe chun)宫外孕2.输卵管发育不良或功能异常 3.各种节育措施后：IUD,绝育术后，瘘，复通 4.受精卵游走异常：经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行，时间过长，受精卵发育增大，着床。5.其他:肌瘤，卵巢肿物，EM。,第十页，共五十六页。,三、病理(bngl),输卵管的
5、变化 流产型：壶腹部 妊812周 蜕膜形成不完全，囊胚与管壁分离，如完全流产出血不多；不全流产反复出血，血肿，失血。破裂型：峡部：孕6周,绒毛侵蚀(qnsh)肌层及浆膜层破裂，血腹休克间质部：很少见，后果严重。管腔周围子宫肌层较厚，孕4个月，血运丰富，犹如子宫破裂，症状重，短时间内休克,第十一页，共五十六页。,子宫的变化：1内膜蜕膜反应2胚胎死亡：蜕膜剥离出血(ch xi)3Arias-Stell反应：胚胎死亡已久，内膜腺体增生，细胞增大，边界消失，腺细胞排列成团，突向腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大深染，胞浆有空泡。,第十二页，共五十六页。,四、临床表现,停经 一般停经68周，2030 无停经
6、史，注意末次月经，周期、经期、经量。腹痛：就诊的主要症状。未流产或破裂时表现为一侧下腹隐痛、胀痛；发生流产或破裂时，突发一侧下腹刀割样、撕裂样疼，逐渐发展至下腹和全腹。阴道流血 伴肛门下坠（大便感）：可能为腹泻。晕厥与休克：急性失血和腹痛所致，有一过性，有进行性加重，休克程度取决于内出血速度及出血量，出血量越多，速度越快，症状(zhngzhung)越严重，但与阴道出血不成比例。腹部包块：血肿时间过久，血液凝固，发生粘连形成。,第十三页，共五十六页。,五、辅助(fzh)检查,1.尿妊娠试验（），必要(byo)时查血hCG,但不能鉴别宫内或宫外孕2.后穹隆穿刺：位置最低，简单可靠。抽出血，10分钟
7、不凝固。如抽不出，也不排除。紧急时，可腹穿。3.B超：宫腔空虚，输卵管部位出现妊娠囊和异常回声团，子宫前、后有液性暗区可助诊。4.子宫内膜：为排除宫内妊娠流产，可刮宫。5.血常规，Hb进行性下降。6.腹腔镜：是异位妊娠诊断和治疗手段。,第十四页，共五十六页。,六、处理(chl),1、手术输卵管切除：破裂、流产型，休克得以纠正(jizhng)。间质部妊娠应争取在破裂前手术，应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。腹腔镜手术,第十五页，共五十六页。,2、宫外孕的保守治疗(zhlio)：（1）、中药治疗（2）
8、、化疗：指征：a.妊娠囊3cm b.未破裂或流产型 c.无明显内出血 d.-HCG3000u/L 药物:氨甲喋呤(MTX),抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎死亡。,第十六页，共五十六页。,第十七页，共五十六页。,卵巢滤泡或黄体(hungt)破裂（Ovary luteal breach）,第十八页，共五十六页。,卵巢成熟卵泡或黄体由于某种原因引起(ynq)泡壁破损、出血，严重者有发生急腹痛或休克而来就诊。已婚、未婚妇女均可发生，已生育年龄最多见。,第十九页，共五十六页。,（1）卵巢扭转、子宫脱垂、盆腔炎、急性阑尾炎等引起卵巢充血，形成卵泡血肿(xuzhng)或黄体血肿(xuzhng)，血肿(x
9、uzhng)继续扩大，压力增加到一定程度即发生破裂。（2）卵巢直接或间接受外力影响而发生破裂，如性交，腹内压增加（大便用力、恶心、举重等）（3）卵巢功能变化，如过分冷、热浴，长期激素或孕激素引起卵巢功能变化，或因卵巢酶系统的功能过度活跃，造成出血倾向或凝血障碍。.,第二十页，共五十六页。,（4）凝血变化，如贫血、营养不良，或其他情况引起血小板损害及血液成分改变(gibin)，导致出血。卵巢破裂80%为黄体或黄体囊肿破裂，大多在月经周期的末一周偶可有月经第1、2天发病。少数为滤泡破裂，常发生在成熟卵泡，因而发病一般在月经周期第1018天。,第二十一页，共五十六页。,（二）临床表现及体征（1）无停
10、经史，滤泡破裂出血多发生在月经期，黄体破裂出血多发生在前期，常伴有阴道出血。(2）下腹突然剧痛(j tn)，起病急骤，先为一侧下腹痛，继之波及全腹持续坠痛。（3）休克表现;内出血多则有恶心、呕吐、头晕、眼前发黑、出冷汗甚至晕厥、休克。内出血少时，仅有肛门坠感.,第二十二页，共五十六页。,(4）轻症者下腹有轻度压痛，以破例侧明显。破裂发生于右侧卵巢时，压痛点在阑尾压痛点下方，位置较低。重症者下腹压痛明显，有反跳痛，腹肌强直不如弥漫性腹膜炎明显。（5）出血多时可有移动性浊音。（6）妇科检查有宫颈举痛，移动宫体疼痛，后穹窿(qin ln)饱满，患侧附件触痛明显，有时可触到增大的卵巢。,第二十三页，共
11、五十六页。,（三）诊断(zhndun)要点,（1）无闭经(b jn)史.正确诊断最主要的是仔细询问病史及与月经周期的关系，月经正常且多在排卵后黄（2）尿妊娠试验阴性，血HCG在正常范围。（3）B超可见附件区卵巢周围有囊实性不均质包块，边界不清，盆腔内或后穹窿可见有游离液性暗区。（4）后穹窿穿刺抽出不凝血或血性液体可助诊断。,第二十四页，共五十六页。,（四）治疗(zhlio)原则,（1）保守治疗:轻型者可卧床休息，使用止血剂，严密观察，症状缓解，则不需手术。（2）手术治疗:重症者往往是内出血多，伴有休克症状，应立即手术。术时可见卵巢破裂口有活动性出血，手术应设法保留卵巢功能，用3-0细肠线(ch
12、n xin)连锁缝合破口，或剜除出血部分，将边缘连续缝合。切除组织受病理检查以除外卵巢妊娠，或可用腹腔镜，可以镜下抽吸腹腔内积血，破口用激光或电凝止血。,第二十五页，共五十六页。,卵巢囊肿蒂扭转(nizhun)(ovarian tumour turn),第二十六页，共五十六页。,为常见的妇科急腹症。约10%卵巢肿瘤并发蒂扭转。妊娠期或产褥期子宫位置改变(gibin)均易发生蒂扭转。,第二十七页，共五十六页。,（一）病因和发病机制(1)好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤（如畸胎瘤）。卵巢肿瘤往往有一长蒂，肿瘤与周围组织无粘连，约拳头到儿头大小，当肿瘤重心偏于一侧，瘤体因体位变换
13、或体内(t ni)压力突然增加或向同一方向连续转动时易发生扭转。(2)妊娠期肿瘤受增大的子宫推挤可发生扭转，多发生在妊娠前半期记产后，因中期妊娠时，更易扭转。有的患者在发病生下腹痛，有人是在晚间睡眠翻身时突然疼痛，以为是阑尾炎.良性畸胎瘤、粘液性或浆液性囊腺等多见。,第二十八页，共五十六页。,（二）临床表现及体征,（1）突然一侧下腹疼痛（2）重度扭转，患者感全腹痛，伴恶心、呕吐（3）下腹部有压痛，无反跳痛，肌紧张不明显（4）有时下腹部可触到肿物（5）妇科检查:盆腔一侧有肿物，扭转程度轻时，可分清肿物与子宫的境界，扭转程度重时有明显压痛，往往不易查清(ch qn)，肿物不活动，多在子宫的侧后方。
14、（6）扭转早期，末梢血白细胞轻度增高，偶有低热，如扭转时间久，且有瘤内出血时，往往继发感染，高热达39左右，采用多种抗炎治疗不易退热,第二十九页，共五十六页。,第三十页，共五十六页。,(三)诊断要点 根据(gnj)病史与体征可初步诊断，B超检查盆腔内有肿物，一侧下腹部突然剧痛，伴恶心、呕吐。血红蛋白下降，提示内出血体征。,第三十一页，共五十六页。,（四）处理(chl)要点,（1）确诊后立即手术切除(qich)肿物.切除时先用钳夹住扭转的蒂，然后切断以防血栓弥散到全身循环中。对于对侧卵巢缺失、年轻患者以及其他迫切需要保留卵巢的患者，如果扭转时间较短、肿瘤尚未充血到紫褐色，可以向家属讲明情况后慢慢
15、使肿瘤复位，再按照常规行卵巢肿瘤切除术，保留卵巢。但术中及术后应严密观察有无血栓形成或栓塞脱落形成远处栓塞的症状、体征。,第三十二页，共五十六页。,（2）术时剖检对策(duc)卵巢有无小肿瘤，因有些肿瘤，如囊性畸胎瘤、浆液性乳头状囊肿瘤等常双侧发生。（3）切除的肿瘤在手术结束前，由台下医师切开检查，有恶性可疑，必要时行快速冰冻病理切片检查。,第三十三页，共五十六页。,原发性痛经(tngjng)(primary dysmenorrhea),第三十四页，共五十六页。,经期前后或行经期腹痛影响工作者称为痛经原发性痛经:又称为功能性痛经，生殖器官无器质性病变，常发生初潮或初潮后不久，多见于未婚或未育妇
16、女。继发性痛经:生殖器官有器质性病变。如子宫内膜异位症或盆腔炎症等，多见于已婚妇女。患者(hunzh)常因剧烈腹痛不能忍受而来急诊。,第三十五页，共五十六页。,（二）临床表现及体征1.多发生在初潮后不久，也有发生在初潮后23年的女性。2.月经期第12天出现下腹阵发性绞痛，有时放射到腰部(yo b)、阴道和肛门。腹痛持续数小时到12天，经血外流通畅后痛即消失。3.往往伴恶心、呕吐、尿频、腹泻等症状。4.部分妇女在月经前12天即开始有下腹部疼痛或腰痛。5.剧痛时面色苍白、手足冰冷、出冷汗、甚至晕厥，需卧床休息,第三十六页，共五十六页。,6.膜样痛经的患者在月经第34天痛经最剧，膜状物排出(pi ch)后痛即消失。7.婚后或分娩后痛经往往消失。,第三十七页，共五十六页。,(三)诊断要点首先寻找原因，了解发病年龄、痛经开始及持续时间、性质及程度、有无精神过度紧张及过度劳累史等。妇科检查或B型超声检查排除器质性病变。如为年轻妇女、盆腔正常，则为原发性痛经。鉴别：须与子宫内膜异位症、子宫腺肌瘤等疾病引发的继发性痛经相鉴别。继发性痛经常在初潮后数年方出现症状，多有月经过多、不孕(b yn)、放置宫内
