1、食物蛋白诱导(yudo)的直肠结肠炎,第一页，共三十四页。,食物过敏(gumn)相关消化道疾病诊断与管理专家共识2017年中华医学会儿科学分会消化学组UPTODATE,第二页，共三十四页。,food protein-induced proctocolitis,FPIP：非IgE介导的过敏反应，60患儿是母乳喂养儿，可在生后第1周甚至生后几小时内发病，生后6个月内发病最为常见（28周）。主要临床表现为腹泻，粪便性状变化较多，有时为正常便，有时为黏液便、血便(从便中带有少量血丝到以较多血为主的大便(dbin)。患儿一般状况好，无体重减轻，常伴有湿疹。“除了尿布其他都正常”,第三页，共三十四页。,状
2、况良好的大便(dbin)带血婴儿FPIP的发生率：18%64%？,第四页，共三十四页。,常见(chn jin)过敏原有豆类、鱼、鸡蛋、小麦、牛奶？(共识)。,第五页，共三十四页。,240例大便带血的纯母乳喂养婴儿，88%由下列食物激发：牛奶76%。蛋16%。大豆6%。玉米2%。多个（两个以上）8%。母亲限制饮食(ynsh)无效8%：需用深度水解或氨基酸配方奶。,第六页，共三十四页。,内镜表现：非特异性，红斑、糜烂、水肿、溃疡、结肠淋巴(ln b)滤泡增生周边充血。组织学示少量嗜酸性粒细胞浸润，很少形成隐窝脓肿。片状红斑、血管模糊轻度结肠炎。通常局限于直肠，偶尔累及远端结肠。活检通常显示粘膜固有
3、层和粘膜肌层大量的嗜酸性粒细胞（包括嗜酸性脓肿）、淋巴结节性增生。不支持的病理：隐窝炎、隐窝中性粒细胞脓肿、腺体结构改变、潘氏细胞化生。,第七页，共三十四页。,鉴别(jinbi)诊断,肛裂坏死性小肠结肠炎（NEC）肠套叠感染：细菌性，偶尔轮状病毒。接触史。美克尔憩室食物蛋白质引起的肠炎综合征（FPIES）食品蛋白所致肠病：非IgE介导的小肠损伤，导致吸收不良、间歇性呕吐、腹泻、生长迟缓，偶便血。内镜近端小肠活检(hu jin)绒毛损伤。,第八页，共三十四页。,其他：乳糖不耐受（喂养过量）？淋巴增生(zngshng)性非特异性直肠炎？肠重复畸形；血管畸形；早发炎症性肠病；吞咽母血？；,第九页，共
4、三十四页。,评估(pn),限于血丝(xu s)便为主要表现、一般状况良好的婴儿,第十页，共三十四页。,病史(bn sh)和体格检查,看粪便：性状、血丝的性状、形式、粘液，次数母亲饮食：摄入牛奶、其他乳制品（甚至少量）、大豆、鸡蛋和玉米(ym)。配方奶类型，喂养与血丝便的关系。体格检查：仔细肛检。乙状结肠镜或结肠镜检查通常限于症状不典型，限制饮食后症状无改善者。,第十一页，共三十四页。,皮肤(p f)点刺试验(skin prick test，SPT)：X。血清特异性IgE检测：X。斑贴试验(patch test，APT)：？,第十二页，共三十四页。,体内(t ni)、外过敏原检测,皮肤点刺试验（
5、SPT）：新鲜或完整CMP提取液血清特异性IgE水平检测：RAST斑贴试验（APT）：非IgE介导的过敏反应食物激发(jf)试验：金标准,第十三页，共三十四页。,皮肤(p f)点刺试验（SPT）,风团3mm，伴有皮肤潮红(chohng)风团阴性对照的风团3mm，且阳性对照风团50%风团8mm（牛奶蛋白过敏100%特异性）,对IgE介导的过敏反应的检测何为(h wi)阳性?,*SPT阳性代表机体已被致敏，临床尚并不一定过敏*敏感性高：3mm，95%可除外IgE介导的过敏*特异性低：阳性反映对于激发试验的预期不确定,第十四页，共三十四页。,RAST 特异性IgE检测(jin c),高阴性预测值低阳
6、性预测值，通常不如(br)皮肤试验敏感优点：,不受药物和过敏症状影响可排除皮肤假阳性结果(ji gu)用于严重皮炎不能做皮试者,第十五页，共三十四页。,IgE诱导过敏的简化机理(j l)，致敏阶段与发敏阶段（APC=抗原提呈细胞，Th2=T辅助细胞-2淋巴B=B淋巴细胞；TCR=T细胞抗原受体；IL-4=白细胞介素-4；IgE=免疫球蛋白E）,过敏的机制(jzh):致敏阶段和发敏阶段,无临床(ln chun)症状,第十六页，共三十四页。,诊断性食物(shw)激发试验,（膳食(shnsh)回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准）,激发之前首先(shuxin)应回避可能引起过敏的食物或根据特异性Ig
7、E预期值确定是否性激发试验方法（CPMA）：,先滴1滴在口唇（15 min）然后改为口服，并逐渐增加剂量：0.51.03.0103050100ml/30 min结束后观察2 hr无反应后250ml/d，持续1w以疑似症状是否再现为阳性,第十七页，共三十四页。,食物激发试验(OFC)：包括双盲安慰剂对照食物激发试验(DBPCFC)(诊断的金标准)，单盲食物激发试验、开放性食物激发试验等，是食物过敏诊断的主要方法。通过回避可疑食物24周，症状缓解后，逐步(zhb)添加可疑食物激发症状出现的方法，观察食物与临床症状之间的相关性。目前临床多采用开放性食物激发试验。,第十八页，共三十四页。,适应证：怀疑
8、食物过敏的患儿，需要确定过敏的食物种类；需要确定食物的交叉过敏的存在。高敏儿添加易过敏的新食物时，为安全起见先进行OFC。禁忌证：皮肤点刺试验(shyn)强阳性；sIgE大于95阳性预测值；有其他急慢性疾病；严重湿疹；中度至重度营养不良；畸形；先天性皮肤疾病。,第十九页，共三十四页。,诊断(zhndun),临床诊断：健康(jinkng)婴儿+少量直肠出血+限制饮食后症状缓解。症状不典型，限制饮食后症状无改善者行镜检有进一步评估（根据其他临床表现决定相关检查）。粪便钙卫蛋白提示直肠炎症。,第二十页，共三十四页。,饮食(ynsh)管理,回避(hub)豆类、鱼、鸡蛋、小麦、牛奶等食物。对于确诊牛奶蛋
9、白过敏的婴儿，人工喂养者回避(hub)牛奶蛋白及奶制品，给予eHF(腹泻为主要表现的给予无乳糖配方，无腹泻患儿可给予含乳糖配方)或者AAF(病情重度)喂养，喂养6个月或者至患儿912月龄。母乳喂养的患儿，母亲继续哺乳，至少至6月龄，回避(hub)牛奶蛋白及奶制品（共识）。,第二十一页，共三十四页。,建议以下情况，考虑暂停母乳，改为AAF喂养：尽管母亲饮食回避，患儿症状持续存在(cnzi)且很严重；患儿生长迟缓和其他营养缺乏；母亲饮食回避导致自身严重体重减少和影响健康；母亲无法应对心理负担。共识,第二十二页，共三十四页。,纯母乳喂养者,剔除可疑食物，继续母乳喂养。牛奶首先剔除，所有乳制品，包括奶
10、油，其他哺乳动物的奶（如山羊和绵羊奶）。需仔细阅读食物标签。症状严重婴儿，使用35天氨基酸配方使症状更快缓解，同时用吸奶器维持泌乳。大多数婴儿症状将在数天至两周内改善。如果症状不能缓解，第一步仔细检查母亲(m qn)的饮食，确保剔除所有来源的牛奶蛋白。仍不缓解两周后母亲(m qn)饮食中剔除大豆，其次鸡蛋。建议母亲(m qn)继续限制牛奶摄入？,第二十三页，共三十四页。,配方(pi fng)奶喂养者,改牛奶或大豆基配方奶粉为深度水解配方奶（解绿色便）。不推荐大豆基配方奶？5%10%需用氨基酸配方奶。添加(tin ji)乳酸菌LGG，更快改善？,第二十四页，共三十四页。,评估(pn)反应,肉眼血
11、丝通常72小时内改善，偶需两周。通常不必复查大便潜血，粪便潜血、中性粒细胞可能会持续数周。母乳喂养婴儿症状偶反复，多因母亲(m qn)无意中摄入少量触发食物。,第二十五页，共三十四页。,食物(shw)再引入,大便正常，潜血阴性。通常(tngchng)1岁大可耐受。母乳喂养婴儿：6个月50%耐受，9个月95%耐受。氨基酸配方奶先转换为深度水解配方奶。,第二十六页，共三十四页。,食物(shw)再引入,症状严重者，渐加量母乳喂养儿：母亲从30ml牛奶开始，后每天增加30ml,连续5天。配方奶喂养儿：先加一茶匙（5毫升）普通配方奶。后每天用30ml普通配方奶代替原低敏配方奶。症状轻微(qngwi)婴儿
12、（如糊状便、血丝少），可更快速引入。如复发，继续限制饮食56个月。,第二十七页，共三十四页。,食物(shw)再引入,家庭食物重新引入，以牛奶蛋白为例：患儿12月龄起可考虑再引入牛奶蛋白，每612个月评估一次(如果是IgE介导的，重测SPT)，从引入致敏性低的烘烤后的牛奶蛋白开始，采用牛奶梯度方法逐步引入牛奶蛋白。第一步：少许每块牛奶蛋白1 g的饼干，逐渐增加至整块饼干超过5周；第二步：其他含牛奶蛋白的烘烤产品，如饼干、蛋糕、华夫饼、苏格兰饼、黄油、人造奶油、调味的奶酪粉等。第三步：含熟奶酪或加热的全奶成分，如奶油冻、芝士酱、披萨、大米布丁、巧克力、巧克力包被的食品(shpn)、发酵甜品、酸奶等
13、。第四步：鲜奶制品。如果出现过敏再返回上一步。,第二十八页，共三十四页。,预后(yhu),预后良好。一岁后多能耐受牛奶及豆制品。持续过敏、慢性(mn xng)结肠炎罕见。,第二十九页，共三十四页。,预防(yfng),弟、妹 FPIP风险低，不建议回避饮食。弟、妹无必要喂养水解配方(pi fng)奶。如有IgE介导食物过敏，不能完全母乳喂养的二胎，建议用水解配方奶喂养。,第三十页，共三十四页。,适度水解(shuji)/完全水解(shuji)的不同作用,完全(wnqun)水解eHF,第三十一页，共三十四页。,蛋白质水解(shuji)片段,完整牛奶(ni ni)蛋白,pHF,eHF,氨基酸,致敏性,
14、第三十二页，共三十四页。,过敏性鼻结膜炎,早期阻断(z dun)过敏历程非常重要？,过敏(gumn)历程,食物过敏的胃肠道症状,特应性皮炎,支气管哮喘,食物过敏(gumn)的胃肠道症状和特应性皮炎是过敏(gumn)历程的早期症状,第三十三页，共三十四页。,内容(nirng)总结,食物蛋白诱导的直肠结肠炎。food protein-induced proctocolitis。活检通常显示粘膜固有层和粘膜肌层大量的嗜酸性粒细胞（包括嗜酸性脓肿）、淋巴结节性增生。皮肤点刺试验(skin prick test，SPT)：X。风团阴性对照的风团3mm，且阳性对照风团50%。过敏的机制:致敏阶段和发敏阶段。激发之前(zhqin)首先应回避可能引起过敏的食物或根据特异性IgE预期值确定是否性激发试验,第三十四页，共三十四页。,
