1、1,7/4/2023,子宫(zgng)内膜异位症,中南大学湘雅二医院(yyun)方小玲 教授,第一页，共五十页。,7/4/2023,2,国内一流(y li)的住院大楼,第二页，共五十页。,7/4/2023,3,妇 科 腔 镜 病 房,第三页，共五十页。,7/4/2023,4,子宫腔被覆(bif)内膜及子宫肌层之外,腺体,间质,出现生长浸润反复(fnf)出血,结节(ji ji)及包块疼痛不育,子宫内膜,第四页，共五十页。,7/4/2023,5,概 述,育龄妇女的多发病，发病率逐年上升系雌激素依赖性疾病，随卵巢功能衰退(shuitu)自愈组织学呈良性但具有恶性行为症状与体症不平行，诊断困难临床难于
2、根治，容易复发,第五页，共五十页。,7/4/2023,6,病因(bngyn),多因素共同(gngtng)发病,经血(jngxu)逆流种植,体腔上皮化生,免疫,血管淋巴转移,其它内分泌、遗传、环境,第六页，共五十页。,7/4/2023,7,子宫内膜异位症临床(ln chun)病理类型,腹膜(fm)型,卵巢(luncho)型,阴道直肠型,特殊部位型,第七页，共五十页。,7/4/2023,8,腹膜(fm)型内异症,盆腹腔腹膜(fm)的内异症病灶,红色病变(bngbin)（早期病变）,蓝色病变（典型病变）,白色病变（陈旧病变）,第八页，共五十页。,7/4/2023,9,卵巢(luncho)型内异症,分
3、型原则(yunz),囊肿(nngzhng)大小,病灶浸润程度,分型,I型,II型,IIb型,IIa型,IIc型,第九页，共五十页。,7/4/2023,10,I 型,囊肿直径多小于2cm囊壁有粘连层次(cngc)不清手术不易剥离,第十页，共五十页。,7/4/2023,11,IIa 型,种植灶表浅累及卵巢皮质未达囊肿壁常合并功能性囊肿手术(shush)易剥离,第十一页，共五十页。,7/4/2023,12,IIb 型,种植灶已累及巧囊壁与卵巢皮质界限(jixin)清楚手术较易剥离,第十二页，共五十页。,7/4/2023,13,IIc 型,种植灶穿透囊肿壁囊壁与卵巢皮质致密粘连伴纤维化或多房卵巢与盆侧
4、壁粘连,体积(tj)较大手术不易剥离,第十三页，共五十页。,7/4/2023,14,深部浸润(jnrn)型,阴道(yndo)直肠隔,病灶(bngzo)浸润深度5mm,直肠窝粘连封闭病灶位于粘连下方,病灶位于腹膜外阴道直肠隔内子宫直肠窝无解剖异常,假性,真性,第十四页，共五十页。,7/4/2023,15,特殊(tsh)部位内异症,呼吸(hx),消化(xiohu),泌尿,瘢痕,特点：症状具有周期性,第十五页，共五十页。,7/4/2023,16,症状(zhngzhung)盆腔内膜异位症,痛经：继发性、进行性加重，约占50。不孕月经失调：月经量多或经期延长，与合并的子宫(zgng)肌瘤，子宫(zgng
5、)腺肌症以及并存的内分泌紊乱有关。,第十六页，共五十页。,7/4/2023,17,症状(zhngzhung)其它部位内膜异位症,切口内膜异位：切口肿块，经期增大，疼痛;肠道内膜异位：周期性便血;肺部内膜异位：周期性咯血;膀胱(png gung)、输尿管内膜异位：周期性血尿，肾盂输尿管积水，肾功能损害。,第十七页，共五十页。,7/4/2023,18,诊断(zhndun),病史(bn sh)与症状,体 征,辅助(fzh)诊断,B超,腹腔镜,CA125内膜异位症400U/ml,第十八页，共五十页。,7/4/2023,19,鉴别(jinbi)诊断,原发性痛经(tngjng),卵巢囊肿,慢性(mn xn
6、g)盆腔炎,卵巢上皮癌,第十九页，共五十页。,7/4/2023,20,治疗(zhlio),治疗(zhlio)目的,减少(jinsho)和避免复发,改善和促进生育,减轻和消除疼痛,减灭和消除病灶,第二十页，共五十页。,7/4/2023,21,治疗(zhlio)原则,年龄(ninlng),治疗措施个体化盆腔疼痛、不育及盆腔包块治疗时要分别(fnbi)对待,治疗时考虑因素,症状严重性,既往治疗史,病变范围,病人意愿,第二十一页，共五十页。,7/4/2023,22,治疗(zhlio)方法,期待(qdi)疗法,手术(shush),药物,介入,中药,辅助,第一选择腹腔镜首选,如ART,症状轻、不要求生育者
7、,第二十二页，共五十页。,7/4/2023,23,手术(shush)治疗（腹腔镜/开腹手术）,保守性手术：解除粘连，去除病灶用于年轻需 要生育(shngy)者，复发率2050。半保守性手术：切除病灶及子宫，用于年轻症 状重，不需要生育者，复发率 约20。根治性手术：切除子宫、双卵巢及病灶，用于 年龄较大的重症患者,第二十三页，共五十页。,7/4/2023,24,手术治疗(zhlio)的优点,明确诊断及治疗，治疗合并的肌瘤、巧克力囊肿。去除(q ch)病灶，改善解剖，缓解症状并有助于受孕。奏效快。腹腔镜手术创伤小，可同时做输卵管通液及输卵管整形。,第二十四页，共五十页。,7/4/2023,25,
8、手术治疗(zhlio)的问题,仍有复发可能，特别(tbi)是保守性手术,不能切除(qich)深部病灶,第二十五页，共五十页。,7/4/2023,26,可供选择的药物(yow),GnRH-a,高效(o xio)孕激素,口服(kuf)避孕药,第二十六页，共五十页。,7/4/2023,27,口服(kuf)避孕药,连续或周期(zhuq)用药共6个月,抑制(yzh)排卵,较少偶有消化道症状或肝功能异常,用法,机理,副作用,第二十七页，共五十页。,7/4/2023,28,安宫黄体酮,每天20-30mg分2-3次口服(kuf)连用6个月,合成(hchng)高效孕激素内膜蜕膜样改变萎缩同时负反馈抑制HPO轴,
9、突破性出血乳房胀痛体重增加消化道症状(zhngzhung)肝功能异常,用法,机理,副作用,第二十八页，共五十页。,7/4/2023,29,丹那唑,每天600-800mg分次口服(kuf)共用6个月,抑制LH高峰(gofng)从而抑制排卵抑制参与类固醇合成的酶,增加血液中游离睾酮水平,男性化情绪改变(gibin)影响脂蛋白代谢肝功能损害体重增加,用法,机理,副作用,第二十九页，共五十页。,7/4/2023,30,孕三烯酮,2.5mg2-3次/周共用(n yn)6个月,减少ER、PR浓度(nngd)降低血E、HBG水平,抗E及T作用(zuyng)基本同丹那唑,用法,机理,副作用,第三十页，共五十页
10、。,7/4/2023,31,GnRH-a,皮下或肌肉注射每月一次共3-6个月,下调垂体功能(gngnng)造成药物暂时性去势及体内低雌激素状态,更年期症状长期应用如超过6个月可能增加(zngji)骨质丢失,用法,机理,副作用,第三十一页，共五十页。,7/4/2023,32,GnRH-a 反向添加治疗(zhlio)（Addback方案）,第三十二页，共五十页。,7/4/2023,33,理论(lln)基础,不同(b tn)组织对雌激素的敏感性不一样将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜生长又不引起更年期症状及骨质丢失的范围则不影响治疗效果又可减轻副作用可延长治疗时间,窗口(chungku)剂量学说,
11、第三十三页，共五十页。,7/4/2023,34,Add-back方案(fng n),雌孕激素联合(linh),单用孕激素,利维爱,每日醋酸(c sun),每日利维爱1.25mg,第三十四页，共五十页。,7/4/2023,35,Add-back注意事项,应用(yngyng)GnRH-a3个月以上必须应用Add-back,何时开始Add-back无定论(dngln)多主张GnRH-a第2个月应用,治疗剂量个体化有条件(tiojin)应监测雌激素水平,第三十五页，共五十页。,7/4/2023,36,药物治疗的效果：症状(zhngzhung)缓解率80%-90%受孕率 20%-40%复发率 30%-5
12、0%药物治疗的问题：副反应，价贵，治疗时间长，推迟受孕 时间，对合并症的疗效差。,第三十六页，共五十页。,7/4/2023,37,内异症,不育(b y),？,关系密切但机制(jzh)不清,第三十七页，共五十页。,7/4/2023,38,育龄妇女,不育(b y)患者,内异症妇女(fn),25,2540,3050,内异症发生率,不育(b y)发生率,第三十八页，共五十页。,7/4/2023,39,约1/3原因不明的不育患者(hunzh)腹腔镜可发现内异症病灶,轻度内异症患者自然(zrn)妊娠率低于正常妇女（每月25和20）,第三十九页，共五十页。,7/4/2023,40,内异症导致不育(b y)的
13、原因,盆腔解剖异常(ychng)导致输卵管功能异常,卵母细胞质量(zhling)下降,炎症,受精率低,子宫,第四十页，共五十页。,7/4/2023,41,治疗(zhlio)原则,全面检查，排除(pich)不育因素单纯药物无效，临床怀疑内异症应行腹腔镜,年轻，轻中度内异症：术后不用药，期待半年并给予指导有高危因素（年龄35岁；不育时间3年尤其原发不育；重度内异症盆腔粘连病灶切除(qich)不彻底）：可GnRH-a36个月再行ART,或直接行ART,第四十一页，共五十页。,7/4/2023,42,辅助(fzh)生育技术：COH/IUI，IVF/ET根据患者的具体情况选择,第四十二页，共五十页。,7
14、/4/2023,43,内异症恶变(bin),1%左右(zuyu),囊肿直径10cm或短期内明显(mngxin)增大,疼痛节律改变痛经进展或呈持续性,绝经后复发,实性或乳头状结构病灶血流丰富,RI低,CA125明显升高,第四十三页，共五十页。,7/4/2023,44,恶变(bin)诊断标准,癌与内异症并存于同一病变部位(bwi)有组织学相关性类似于子宫内膜间质及腺体或有陈旧性出血,排除其他原发肿瘤癌发生于内异症病灶有内异症向恶性移行(y xn)的形态学证据或良性EM与恶性肿瘤组织相接,第四十四页，共五十页。,7/4/2023,45,不典型(dinxng)内异症,异位(y wi)内膜腺上皮不典型或
15、核异型性改变但不突破基底膜,病理(bngl)组织学诊断,可能是癌前病变，或交界瘤状态,第四十五页，共五十页。,7/4/2023,46,鉴别(jinbi)诊断,原发性痛经(tngjng),卵巢囊肿,卵巢(luncho)上皮癌,诊断标准,异位内膜腺上皮细胞核深染或淡染、苍白伴有中至重度异型性,核/浆比例增大,细胞密集、复层或簇状突,第四十六页，共五十页。,7/4/2023,47,内异症恶变部位：主要(zhyo)在卵巢其他部位较少,第四十七页，共五十页。,7/4/2023,48,内异症恶变(bin)遵循卵巢癌治疗原则,第四十八页，共五十页。,7/4/2023,49,谢谢(xi xie)!,第四十九页，共五十页。,内容(nirng)总结,子宫内膜异位症。方小玲 教授。2/28/2022。妇 科 腔 镜 病 房。出现生长浸润反复出血(ch xi)。内分泌、遗传、环境。月经失调：月经量多或经期延长，与合并的子宫肌瘤，子宫腺肌症以及并存的内分泌紊乱有关。切口内膜异位：切口肿块，经期增大，疼痛。膀胱、输尿管内膜异位：周期性血尿，肾盂输尿管积水，肾功能损害。手术治疗（腹腔镜/开腹手术）。要生育者，复发率2050。状重，不需要生育者，复发率。49,第五十页，共五十页。,
